3-10循环系统常用诊疗技术及护理

第三章循环系统疾病病人的护理第十节循环系统常用诊疗技术及护理主讲人：安利一、心脏起搏治疗（一）定义心脏起搏器（pacemaker）•是一种医用电子仪器，通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形式和传导。首例起搏器设计工程师RuneElmqvist植入人体的首例起搏器（二）心脏起搏器组成脉冲发生器电极阳极阴极脉冲发送顺序心室窦房(SA)结房室(AV)结心房（三）起搏器的功能类型•心室按需（VVI）型•心房按需（AAI）型•双腔（DDD）起搏器•频率自适应（R）起搏器双腔（DDD）起搏器（四）植入式心脏起搏的适应证1.伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞。2.伴有症状的束支-分支水平阻滞，间歇性二度Ⅱ型房室传导阻滞。3.病态窦房结综合征或房室传导阻滞，有明显临床症状或虽无症状，但逸搏心律＜40次/分钟或心脏停搏时间＞3秒。（四）植入式心脏起搏的适应证4.有窦房结功能障碍或房室传导阻滞，必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时应植入起搏器。5.颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥。6.药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭。（五）术前护理•充分告知•心理护理•完善实验室检查•皮肤准备•术前停用抗凝剂•训练床上排尿（六）术后护理•休息与活动•监测•伤口护理与观察•应用抗生素（七）起搏器使用指导•使用知识指导•使用注意事项•病情监测指导•活动指导•起搏器监测指导二、心脏电复律（一）定义在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。亦称为心脏电复律。（二）电复律种类•直流电非同步电除颤•直流电同步电复律（三）适应证•心室颤动和扑动•心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者•药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上性心动过速、室性心动过速、预激综合征伴快速心律失常者（四）禁忌证•病史多年，心脏明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近3个月有栓塞史。•伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动或扑动。•伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常•洋地黄中毒、低钾血症。（五）电复律能量选择•室颤200～360J•房颤100～150J•室上速100～150J•室速100～200J•房扑50～100J（六）复律前护理•术前指导及检查•药物应用•术前当天晨禁食•物品准备（七）复律中配合•排放体位，松开衣领，有义齿者取下。•开放静脉通路，给予氧气吸入。•清洁电击处的皮肤，贴放心电监测电极片。•连接电源，打开除颤器开关，按需选择按钮。•遵医嘱用地西泮。•放置两电极板。•按充电钮充电到所需功率放电。•根据情况决定是否需要再次电复律。（八）复律后护理•休息及饮食•心电监护•密切观察病情变化•遵医嘱用药•并发症处理三、心导管检查术（cardiaccatheterization）（一）定义通过心导管插管术进行心脏各腔室、瓣膜与血管的构造及功能的检查，包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检查与选择性左心造影，是一种非常有价值的诊断方法。（二）术前准备•术前指导及检查•术区备皮及清洁皮肤•穿刺股动脉者注意事项•饮食指导（三）术后护理•卧床休息，做好生活护理•肢体制动•一般状态及生命体征监测•观察术后并发症四、射频消融术（radiofrequencycatheterablation，RFCA）（一）定义利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。（二）适应证1.预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率2.房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过速呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者（二）适应证3.发作频繁和（或）症状重、药物治疗不能满意控制的心肌梗死后室速4.发作频繁、心室率不易控制的房扑5.发作频繁，症状明显的心房颤动6.不适当窦速合并心动过速心肌病（三）术前护理基本同心导管检查术。同时应注意：•术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上•辅助检查•房颤消融者术前用药准备（四）术后护理基本同心导管检查术，同时应注意：•描记12导联心电图•房颤消融者的抗凝治疗•观察术后并发症五、经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（percutaneousballoonmitralvalvuloplasty,PBMV）（一）定义利用特制的球囊，从股静脉送入右心房，通过房间隔穿刺，将球囊导管送入左心房并到达二尖瓣口，膨胀球囊将粘连狭窄的二尖瓣交界部分离，是治疗风湿性单纯二尖瓣狭窄的一种非外科手术方法。（二）手术过程!术前术后（三）适应证•中至重度二尖瓣狭窄，瓣叶较柔软，无明显钙化，心功能Ⅱ～Ⅲ级者•外科分离术后再狭窄（四）禁忌证•二尖瓣狭窄伴有中度至重度的二尖瓣反流及主动脉瓣病变•左心房血栓或近期（半年内）有体循环栓塞史•严重的瓣下结构病变，二尖瓣有明显钙化•风湿活动（五）操作后护理除与心导管术基本相同外，应注意：•术后第2天复查超声心动图•伴心房颤动者用药指导•观察术后并发症六、经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术（percutaneousballoonpulmonaryvalvuloplasty,PBPV）（一）适应证•单纯肺动脉瓣狭窄•狭窄程度以跨瓣压差≥50mmHg为介入指征，目前趋向将指征降为≥40mmHg•肺动脉瓣狭窄，手术治疗后出现再狭窄者•复杂的先天性心脏病手术前的缓解治疗•不能接受外科手术者的姑息治疗（二）禁忌证•肺动脉瓣下狭窄即右室流出道漏斗部狭窄者•肺动脉瓣上型狭窄瓣膜发育不良，无肺动脉狭窄后扩张者（三）手术过程经皮穿刺股静脉，插入右心导管测得肺动脉狭窄压力阶差，将球囊扩张导管送入，直至球囊中部恰好跨在肺动脉瓣处，向球囊中注入稀释的造影剂充盈、加压，直至球囊被狭窄瓣口压迫形成的“腰状征”消失，表示扩张成功。（四）操作后护理除与心导管术基本相同外，应注意：•全麻患儿按全麻术后护理常规进行护理•术后第2天复查超声心动图，评价扩张效果•观察术后并发症，如心脏压塞、心律失常、出血、右心室流出道损伤、右心室流出道穿孔等七、主动脉内球囊反搏术（intra-aorticballoonpump,IABP）（一）主动脉内球囊反搏装置组成由球囊导管和驱动控制系统两部分组成•目前使用的是双腔球囊导管•驱动控制系统由电源、驱动系统、监测系统、调节系统和触发系统等组成（二）工作原理主动脉内球囊通过与心动周期同步地充放气，达到辅助循环的作用。工作原理•舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充盈球囊，增加冠状动脉的血流灌注，使心肌的供血量增加；同时轻度增加外周灌注。•等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空球囊，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积和室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量。（三）适应证1.急性心肌梗死伴心源性休克2.急性心肌梗死伴急性二尖瓣反流3.急性心肌梗死伴室间隔穿孔4.难治性不稳定型心绞痛5.难以控制的心律失常（三）适应证6.难治性心力衰竭7.血流动力学不稳定的高危PCI病人8.冠状动脉旁路手术和术后支持治疗9.心脏外科术后低心排综合征10.心脏移植的支持治疗（四）禁忌证1.重度主动脉瓣关闭不全2.主动脉夹层动脉瘤或胸主动脉瘤3.脑出血或不可逆的脑损害4.严重的主动脉或髂动脉血管病变5.慢性终末期心脏病6.心脏停搏、心室颤动、严重低血压（五）术前准备•检查双侧足背动脉、股动脉搏动情况并作标记•听诊股动脉区有无血管杂音•完善相关检查，必要时备血•股动脉穿刺术区备皮•术前常规遵医嘱用药•备齐术中用物、抢救物品、器械和药品•给予留置导尿，建立静脉通路（六）术后护理•体位•使用肝素盐水冲洗测压管道•观察病人足背动脉搏动情况•监测病人生命体征、意识、尿量、心排出量等•仔细观察及发现反搏有效的征兆•遵医嘱进行血、尿等实验室检查•并发症观察与处理•下肢缺血•主动脉破裂•感染•气囊破裂而发生气栓塞•出血、血肿并发症八、冠状动脉介入性诊断及治疗（一）冠状动脉造影术（coronaryarterialangiography,CAG）1.作用冠状动脉造影术可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法。2.方法用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影。1.第一钝缘支2.回旋支3.对角支4.前降支5.钝缘支3.适应证•对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况•胸痛似心绞痛而不能确诊者•疑有冠心病而无创性检查未能确诊者•心梗后再发心绞痛或运动试验阳性者•急性冠脉综合征拟行急诊手术者八、冠状动脉介入性诊断及治疗（二）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）1.定义PCI是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。2.类型•经皮冠状动脉腔内成形术•经皮冠状动脉内支架植入术•冠状动脉内旋切术•旋磨术•激光成形术PTCAProcedurePre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PTCA:BalloonDeflated3.适应证（1）稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状（2）有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著（3）介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄者急性心肌梗死3.适应证（4）主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛者（5）不稳定型心绞痛经积极药物治疗病情未能稳定者（6）心绞痛发作时心电图ST段压低＞1mm，持续时间＞20分钟，或血肌钙蛋白升高者4.术前护理同心导管检查术外，同时应注意：•术前指导•术前口服抗血小板聚集药物•对于已经服用华法林的病人的用药指导•拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验5.术后护理同心导管检查术，同时应注意：•心电、血压监护•穿刺点止血护理•术后鼓励病人多饮水•抗凝治疗的护理•术后负性效应的观察与护理•用药指导•腰酸、腹胀•穿刺血管损伤的并发症•尿潴留•低血压•造影剂反应•心肌梗死术后负性效应九、先天性心血管病的心导管介入治疗封堵器（一）手术过程经心导管送入伞状或碟状补片，使铆合在心房和心室间隔的左、右侧，而闭合缺损。1.心房间隔缺损封闭术2.心室间隔缺损封闭术3.未闭动脉导管封堵术经心导管将聚四氟乙烯海绵塞子或其他装置送到未闭合动脉导管处，使之闭塞。3.未闭动脉导管封堵术（二）术后护理同心导管检查术（全麻患儿按全麻术后护理常规），应注意以下几点：（1）检查血常规、尿常规、出凝血时间，以观察有无溶血（2）术后第2天行胸部X线检查、超声心动图检查观察封堵器的位置和残余分流情况（二）术后护理（3）观察术后并发症，如残余分流、溶血、血栓与栓塞、出血、封堵器脱落、传导阻滞等（4）抗凝治疗：心房间隔缺损封闭术和心室间隔缺损封闭术病人术后遵医嘱进行3-6个月的抗凝治疗（5）根据医嘱定期进行复查