33气管内异物取出方法的选择

我是这样取出气管内异物1，气管异物是ENT急症之一。儿童最多，异物一经吸入，自行咳出之可能性能极小，若失时治療常危及生命。我科随机统计329例气管异物;男225，女100年龄：4月－12岁，2岁以内占41，6％，5岁以内占60％。异物种类：蚕豆106例，花生60例，刀豆32例，黄豆24例，玉米24例，瓜子23例，枣仁6例，松子15例，金属6，（图丁、螺丝丁、大头针、绣花针），塑料筆套14，石头（1，5×1，2×1，0mm）1，锥梨果，蛔虫、玻璃、螃蟹、各1，蚂蟥6，扣子2，酸绞果核4、气球2。植物性异物占91，5％。就诊时间：立即就诊5例，1－10天180例11－30天125例，30天以上者19例。异物所在部位：右支气管175例，左支气管26例，总气管110例，双侧支气管18例。并发症：术前3度呼吸困难6例（酸绞果核、气球）。2度呼吸困难302例，肺不张58例，肺炎8例，纵隔气肿3例，术后颈皮下气肿6例。喉水肿致喉梗阻行气管切开术2例。气胸1例。方法和结果：麻醉：表麻加冬眠165例，全麻（Y－羟基丁酸钠）164例。取出方法：直达喉镜下取出3例，经口支气管镜和内窥镜下下取出166例，气管切开取出135例。自己咳出18例，开胸2例，死亡5例。2，诊断：呼吸道异物常因阻塞性吸入性呼吸困难窒息死亡，及早明确诊断很重要，要求患者家属提供准确的异物吸入病史，及时进行有关检查，包括听诊。X线检查，正确判断，对可疑气管、支气管异物，应大胆怀疑谨慎排除。首先病史很重要，病史明确者，诊断一般多无困难，如病史肯定，虽无任何症状，亦应作内窥镜检查。但在农村儿童居住分散，尤其是儿童给幼儿喂食，家长不一定在场，故有时不能够提供确切的异物吸入史，症状不明显者，应住院观查，在观查期间，如一般情况良好，应停止抗菌素药物。呼吸道异物多为植物性，发病后多可出现发热、咳嗽、有痰、气急或其它症状。病史可疑，仅有低热，胸部有小片模糊影者，应作内窥镜检查。气管或支气管有活动性声响，呼吸时可闻有异物冲击声，虽胸透可无异常，亦可疑诊进行内镜检查确认。支气管异物，最常见的症状是呼吸困难和咳嗽，如果气管粘膜被刺激发生肿胀，引起支气管炎、肺炎、肺脓肿或脓胸，而出现咳血，咳脓痰、胸痛。但有时是没有症状，除了听诊可发现异物侧呼吸音减低外，x胸透有重要的诊断意义，金属类异物能直接看到不透射影像，易于诊断，若非金属类异物完全阻塞支气管，就会发生肺不张，也易诊断，若疑异物不完全阻塞，就要依靠异物的间接征象来判断，如有没有异物？异物在那一侧？胸透时发现纵隔移位和右侧肺气肿，不依靠病史和症状，也可诊断为右侧支气管异物。另外若大量气胸，大量胸腔积液，已把纵隔推向对侧，胸膜粘连把纵隔固定在偏离位，不受呼气和吸气的影响，只有大叶肺不张时，既有移位又有摆动。肺气肿的表现是肺纹理稀疏，透明度增强。所以肺气肿和纵隔擺动是植物性支气管异物不完全阻塞的X线下的重要象征，即肺气肿的一侧是异物侧，该侧的膈肌运动减弱，呼气时，纵隔向非异物侧摆动，吸气时又摆回原位。所以临床医师应亲自参加看透视。最常见的症状是咳嗽和吸入性呼吸困难。对临床怀疑支气管异物的儿童进行CT扫描的指征，文献中存在较大的争议。阎承先［1］认为在诊断支气管的X线透过性异物中的作用并不理想，要明确异物的诊断仍必须进行支气管镜检查。郭溁等［7］认为冠状CT扫描可作为小儿支气管异物的首选检查方法。Skoulakis等［8］认为CT扫描仅适用于合并支气管穿孔等经过选择的患者。Tokar等［3］认为尽管CT扫描有时可发现在X线平片上不能发现的异物，但不能将CT作为气管、支气管异物最初的诊断方法，CT有助于对病史、体征和放射线表现不典型的诊断延误的患者进行鉴别诊断。Ayed等［9］对儿童呼吸道异物诊断中常用的临床和影像学指标进行临床流行病学评价，表明听诊呼吸音不对称和胸部X线摄片的敏感度分别为80％和66％，特异度分别为72％和51％；而症状、体征和胸部X线摄片联合应用的敏感度和特异度分别为61％和83％。这表明儿童支气管异物的诊断迄今尚无满意的方法，提高儿童支气管异物的术前检出率、减少诊断性支气管镜术带来的风险成为亟待解决的问题。本文的初步观察表明，CT扫描在儿童支气管异物的诊断中最显著的优点和最具诊断价值之处在于能较为清晰的显示异物的直接征象从而获得异物存在的证据，且具有较高的敏感性，对相对快速和准确的诊断、较为明确的定位、减少误诊和漏诊、避免不必要的支气管镜检查、防范医疗纠纷有重要的临床实用价值。我们体会，CT仿真内镜(CTVirtualendoscopy，CTVE)CTVE重建技术可准确对气管支气管异物的大小、位置等做出难确判断。国内外对成人气管支气管疾病方面多有报道。由于CTVB可以显示Ⅲ、Ⅳ级支气管，而异物多位于主支气管及段支气管，故可以提供准确的、清晰的图像。仿真内窥镜成像对异物的形状、性质无特异性，但是准确度高对气管支气管异物为耳鼻喉科急症，如病情危急，不可强求明确诊断，宜尽快行支气管镜检查术。所以CT扫描可作为诊断中存在困难的可疑支气管异物的儿童患者的主要辅助诊断方法，对病史、体征和常规X线表现不典型的患者有重要的诊断价值，而对依据临床表现和普通X线检查可以明确诊断的患者，则一般不必行CT扫描。3鉴别诊断1）.支气管哮喘常有喘息发作史，有喘鸣性呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸，经氨茶碱或激素治疗后，症状大都在短时期内即可缓解，此类药物对呼吸道异物所致的呼吸困难则无效。2）.支气管炎及肺炎支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状，肺部常有粗，细啰音，而无明显的单侧呼吸音降低，且抗生素治疗后炎症很快控制，病情好转。3）此外在婴儿的呼吸道异物中，要注意防止将食道异物误诊为气管异物，因婴儿的呼吸道和消化道异物都可造成呼吸道梗阻症状，笔者曾遇到一例2个月的婴儿，其母喂其蚕豆之后，发现患者呼吸困难和呛咳而以呼吸道异物入院，胸透无异常发现，立即用直达喉镜挑起会厌，见一半蚕豆嵌于食道入口，取出蚕豆后症状消失。4，手术方法：：1）正确选择手术时机很重要，手术时机的确定主要根据患者的呼吸和全身情况。呼吸困难严重者应立刻手术，呼吸尚平稳者，若全身情况好，可酌情准备后再行手术，如估计钳取有一定难度的异物，适当的术前准备尚属必要，若全身情况较差伴有併发症时，可积极处理并发症后，随即进行手术。有18例气管异物就是在观查过程中自己咳出的。为了解病人缺氧情况，在抢救中可应用心电、血氧饱和度监测，以便及时采取相应措施，减少手术的危险性。2）术前准备：禁食4小时，对术中的危险性和可能发生的意外应有充分准备并告诉家属，同时应作好应变和急救的充分准备，包括了解异物的种类及其特点，选择所需要的喉镜、支气管镜、支纤镜等及合宜的异物钳。全面了解患者的全身情况。3）选择麻醉方法：由于呼吸道有异物梗塞，有不同程度的缺氧与二氧化碳蓄积，全麻会加重呼吸道的负担，应根据患儿情况异物种类决定，不宜强求统一。一般在3岁以内异物易取出者多选择冬眠加局麻，其优点是术时不长，术后声带反应轻，恢复快。有些喉部或气管内活动性异物，也可在无麻下直接喉镜下取出，术者可借助患儿咳嗽反射强烈，有助异物之激动，且患儿清醒，术后无需特殊护理，只要在术前先给氧5分钟，以纠正缺氧，术中专人监护患儿之呼吸与循环，如有意外，及时作紧急处理。如果年龄大或异物过大取出困难最好选择全麻比较安全，其优点是患儿在安静状态下，手术能保持良好的体位。有利于操作，肌肉较松驰，能减少因喉水肿而须昨气管切开术的发生率，能减少手术操作与器械刺激引起的迷走神经反射，术时有麻醉师观查病人，术者可专心于操作。。4），取出方法：（1）异物取除方法很多，在选用时应遵循安全、有效、并发症少的原则达喉镜下守株待兔式取出，以直接喉镜挑起会厌，暴露声门。用鳄口式异物钳伸入气管下段，上下张开钳口子呼气或咳嗽时，在异物随气流上冲的瞬间，夹住异物取出。而对瓜子等较扁平的异物，出声门时应将夹有异物的钳口转化，位异物的最大横径与声门裂平行，以减少阻力，避免异物因受声带阻挡而脱落声带损伤轻微，操作简单，时间短，并发正少。（2）若异物较大，通过声门困难，中途易滑脱，嵌顿在声门下引起窒息，只好采用化整为零的方法分次钳取。（3）较大而不能分次钳取者，可将支气管镜前端尽量靠近异物，钳夾异物后，连同气管镜一并拉出，同时准备好直达喉镜，以防异物脱落于声门下时措手不及，很多蚕豆都用此法完成。若（4）异物较大，不能夹碎不易通过声门者，可考虑行气管切开取出。当患侧异物取出后，对两侧支气管均应全面仔细检查，防止异物存留。个别病例，虽有异物史，而体征不明显，疑异物很小，可观察等待其咳出。（5）有些特殊异物如酸绞果核、干蚕豆又大又硬又滑，在气管中仃留数天即可膨胀比原体积大，紧嵌于气管中，其皮难破，其核难碎，术时过长極易引发窒息，立即插管抢救未成功者有2例。只好在气管切开下伸入自制拉钩将异物拉到声门下从气管切口取出。有一例患儿因果核因湿化胀大，被移置固定于声门下，立即紧急气管切开后从切口内取出。故术前要准备好一切抢救措施，急救药品、氧气、人工呼吸、气管切开等，妥善安排好人力调配。（6）有一例术中损伤支气管壁，并发皮下气肿、气胸发生呼吸困难，遂停止手术从镜内给氧。胸透右肺被压缩2/3，立请胸外科排气后再次镜下取出异物。（7）气管内园珠笔帽，因帽壁很薄，帽口向上，将该侧支气管堵住，造成肺不张，加之气管粘膜肿胀，有时在镜下很难发现，这时可将气管镜顶端的镜唇前缘将气管粘膜轻轻外推，即可使帽边缘暴露，立即伸入倒齿鰐鱼钳或较为牢固的异物钳头夾持笔帽的一边，转动几下，让空气由笔帽和支气管壁间隙透入，使消除负压后拉出，切不要硬拉。若出现呼吸梗阻，亦可立即用钳头顶入帽内顶部，将帽推入右支气管口，外露左支气管口，给氧使呼吸改后再取出。（8）对图丁等尖锐的金属异物，可选用侧抓钳，夾住丁扞，将丁尖用镜口斜面保护气管壁取出。（9）螺丝丁异物常是头向上，尖向下，头部以上的支气管壁常有水肿、肉芽，亦有因螺纹已深嵌入肿胀的支气管壁内，其下部又构成了负压，不易取出，需将钳子钳住颈部后慢慢转出。（10）有二例被锈花针嵌入一侧气管壁，在取出时，由于呼吸活动，镜下难于寻见针头，只好开胸取出。（11）有二例幼儿在玩耍时，吹气球不慎，将气球误吸入气管内，出现呼吸道急性梗阻，送到医院门诊时已气绝身忘，教训惨痛。（12）有4例为蚂蟥隐居在声门下方，考虑到蚂蟥吸盘的吸附力较大，都在局麻下，在直接喉镜下顺利取出。（13）近年来我们应用电子纤维支气管镜取气管、支气管异物，发现对位置很深、异物尖锐的、体积较大的果核都可以在显示屏上清楚看到，并可以用抓钳或用金属异物套取篮子（极细的金属丝网套）在视野下套取异物后、再通过开关控制抓紧异物。（尖尝试着垃一下，看异物到底有没有抓紧，确定抓紧后，）连同电子纤维镜一起拔出体外。经用此法已取出过手串珠子、西瓜子、枇杷核、猪蹄、鸡骨头、尖椒、笔帽、鼻套、单颗假牙、大头针等。深感较传统的金属硬管方便，手术时间短、麻醉方便、手术过程安全度大。对于硬管支气管镜下难以窥见的深部细小异物，可使用纤维支气管镜钳取。如细小的鱼刺、金属针、钉子等。纤支镜的缺点是没有足够的空间通气或通过异物，异物钳太小不能钳取较大异物，钳取力很小。（14）气管切开术的应用：原则上对呼吸道异物患者应尽量避免，但有时仍是不可避免的，特别是:①年龄偏小，两岁以下者。②大异物较多占80％。③病程长，病儿就诊时呼吸困难Ⅱ度以上。④异物位于声门下或声门区或喉粘膜肿胀严重时，术后需行气管切开术。⑤局麻加镇静在患儿燥动情况下声门痉挛者。所以正确选择气管切开术的适应症，熟练掌握手术技巧，对确保农村医院气道异物取出术的开展提供了重要保证。（15）气道异物手术的成功，必需有一组训练有素，配合良好的医、护、工协作小组。取气道异物是一次紧张而具有一定危险性的手术，术前应选择好适当的异物钳，正确辨认清钳住异物的位置，牢牢钳好异物，防止滑脱，当患者吸气时，选好声门洽当位置取出异物，一旦发生异物脱落，突然堵塞气管造成窒息死亡。5）.因异物致心力衰竭时，应酌情使