2016医院感染管理制度

一、医院感染管理制度l、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会工作制度1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。二、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会副主任主持，全体委员参加。三、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。四、每次会议均有记录，保存3年。四、医院感染管理科工作制度一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合分析，其结果反馈到相关科室。六、定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院、对其储存、使用及使用后的处理进行监督。九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。五、医院感染暴发报告制度一、依据《医院感染管理办法》制定本制度。二、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科主任应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告卫计局、区疾控中心，同时上报医院感染暴发工作平台。。4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。四、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的区级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的区级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生和计划生育委员会：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。五、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。六、发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。六、医院感染监测管理制度一、医院感染病例监测1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，并且认真填写“医院感染病例登记表”。4、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。5、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行目标性监测。6、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。二、消毒灭菌效果监测1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。3、各种消毒后的内窥镜（胃镜）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。4、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。三、环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每季度对手术室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。七、医院感染病例监测报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，并且认真填报“医院感染个案登记表”。四、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。五、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。六、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。七、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染个案登记表”。。八、上报质量作为科室评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。九、感染管理科定期对监测资料进行汇总、上报医院感染委员会，写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。八、医院消毒隔离制度一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，严格执行手卫生规范，进行无菌操作必须戴口罩、帽子，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日2次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。十二、病人被服每周更换l～２次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。十四、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。十五、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。十六、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。九、医院感染