36急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎一、解剖生理概要腹膜分为：壁层腹膜脏层腹膜腹膜腔：男：封闭女：开放正常情况有少量液体大网膜：包裹、填塞、局限、修复神经支配：壁层腹膜----体神经脏层腹膜----自主神经一、解剖生理概要腹膜理化特点：1、扁平间皮细胞2、面积：约1.7～2.0m23、双向半透性膜正常：渗出少量液体急性炎症：分泌大量渗出液纤维蛋白----纤维性粘连----肠梗阻吸收：感染性休克二、分类按发病机制分：原发性、继发性按范围分：局限性、弥漫性三、病因1.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis)腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂。常见的是：胃十二指肠溃疡急性穿孔。其次是腹内脏器炎症扩散。其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌。，2.原发性腹膜炎（primaryperitonitis)又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径：1、血行播散：2、上行性感染：3、直接扩散：4、透壁性感染：四、病理生理细菌、胃肠内容物→大量浆液性渗出→脓液决定因素：1、机体防御能力2、细菌的性质、数量和时间(一).渗出作用低血容量性休克(二).吸收作用感染性休克(三).肠麻痹加重休克五、临床表现（一）症状：根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现。1、腹痛：持续性剧烈疼痛2、恶心、呕吐：反射性3、体温、脉搏4、感染中毒症状：（二）腹部体征1、望诊：明显腹胀2、触诊：★腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。3、叩诊4、听诊5、直肠指检（三）辅助检查1、血常规：2、腹部立位平片：3、B超：腹内有不等量的液体。4、腹腔穿刺：5、CT：6、直肠指检：7、阴道检查或后穹隆穿刺。六、诊断根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，X线、B超、CT诊断较容易。1.有无腹膜炎存在(1).症状：(2).体征：(3).血象:2.性质(1).继发性:(2).原发性:3.原发病变部位:根据病史,查体,辅助检查可确诊.七、治疗（一）非手术治疗：病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。1、体位2、禁食水、胃肠减压3、纠正水电解质紊乱、酸碱失衡4、抗生素5、补充热量和营养支持6、镇定、止痛、吸氧（二）手术治疗手术适应症：1、非手术治疗6~8小时后不缓解反而加重者。2、腹腔内原发病严重。3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。步骤1、处理原发病。2、彻底清理腹腔。3、充分引流：。术后处理禁食胃肠减压、补液、抗生素营养支持治疗保持引流管通畅腹腔脓肿膈下脓肿脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿（subphrenicabscess)。病理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。临床表现1、全身症状：发热，初为驰张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。2、局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。疼痛位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔发生脓胸。严重时出现皮肤凹陷性水肿，皮温升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并进一步行X线、B超、CT。治疗1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、局限的单房脓肿。2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。盆腔脓肿(pelvicabscess)盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。临床表现：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑本病。再配合其他辅助检查。治疗：盆腔脓肿较小或未形成时可采用非手术治疗。脓肿较大者必须手术。肠间脓肿（interloopabscess)指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是A.患者发病年龄不同B.导致腹膜炎的病因不同C.有无腹膜刺激征D.腹腔有无原发病灶E.有无发热等全身症状原发性腹膜炎最常发生的年龄是A.60岁以上妇女B.40～60岁女性C.60岁以上男性D.10岁以下女孩E.10岁以下男孩急性弥漫性腹膜炎的临床表现中，下列哪项是错误的A.持续性剧烈全腹痛B.腹式呼吸减弱C.腹壁水肿充血，肠鸣音亢进D.高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快E.X线检查可见大小肠管普遍胀气，并有多数小液平面急性腹膜炎发生休克的主要原因A.大量毒素吸收B.大量液体丢失于腹腔C.中毒性心肌炎D.毒素吸收和有效血容量减少E.进行性呼吸窘迫综合征急性化脓性腹膜炎最常见的病因是A.急性化脓性胆管炎B.肝脓肿破裂C.急性胆囊炎穿孔D.胃十二指肠溃疡穿孔E.绞窄性肠梗阻女，27岁，已婚，急性腹膜炎后7天，体温升至38．9℃，自觉全身不适，食欲差，大便次数增多并有里急后重感，今天出现膀胱刺激征，最简便的检查手段是A.腹部B超检查B.肛门镜检查C.腹腔穿刺D.后穹隆穿刺E.直肠前壁穿刺引起腹膜炎的细菌最多见的是A.大肠杆菌B.绿脓杆菌C.金黄色葡萄球菌D.产气杆菌E.变形杆菌继发性腹膜炎最主要的临床表现是A.腹痛、腹胀B.腹膜刺激征C.叩出移动性浊音D.肠鸣音消失E.高热、脉快、疲乏