3普通外科内镜诊疗技术申请书

附件3项目编号：普通外科内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位:鄂尔多斯市第二人民医院主管部门:申请日期:内蒙古自治区医师协会制填写说明一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、本申请书应附如下资料：1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；4.普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；5.与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至[e-mail]邮箱。一、医疗机构基本情况医疗机构名称鄂尔多斯市第二人民医院医疗机构等级二级甲等医疗机构性质□综合医院√专科医院□其它编制床位175张医疗机构主管部门鄂尔多斯市卫生局医疗机构联系人刘永清联系电话（手机）13654770818项目负责人李志东联系电话（手机）13474896911地址鄂尔多斯市东胜区碾盘梁第二人民医院邮政编码017000电子邮箱[e-mail]传真二、相关专业科室设置情况申请项目四级普通外科内镜诊疗技术一、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术：□腹腔镜下食管裂孔疝修补术□腹腔镜下膈疝无张力成型术□腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术□腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术（二）肝脏诊疗技术：□腹腔镜下肝叶切除术□腹腔镜下肝段切除术□腹腔镜下肝外伤探查修复清创术□腹腔镜下肝包囊虫切除术□腹腔镜下活体取肝术（三）胆道诊疗技术：□腹腔镜下胆总管囊肿切除术□腹腔镜下胆管中上段癌切除术□腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)□腹腔镜下胆囊癌根治术□腹腔镜下胆道再手术□腹腔镜下胆管修补术□腹腔镜下胆总管切开取石术（四）胰腺诊疗技术：□腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术□腹腔镜下肠吻合术□腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术□腹腔镜下胰十二指肠切除术□腹腔镜下胰腺中段切除术□腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术□腹腔镜下全胰切除术□腹腔镜下胰肾联合切除术□腹腔镜下胰胃联合切除术□腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等）□腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术□腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术□腹腔镜下胰胃吻合术□腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术□腹腔镜下肠吻合术□腹腔镜下胰腺囊肿剥离术（五）脾脏诊疗技术：□腹腔镜下脾部分切除术□腹腔镜下脾切除术□腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术（六）胃肠诊疗技术：□腹腔镜下胃癌根治术□腹腔镜下贲门癌手术□腹腔镜下残胃癌手术□腹腔镜下胃大部切除术□腹腔镜下全胃切除术□腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术□腹腔镜下可调节胃束带术□腹腔镜下袖状胃切除术□腹腔镜下胃旁路术□腹腔镜下回肠间置术□腹腔镜下胆胰转流术□腹腔镜下短食管Collis胃成形术□腹腔镜下贲门失驰缓治疗术□腹腔镜下胃底折叠术□腹腔镜下复杂肠粘连松解术□腹腔镜下结肠癌根治术□腹腔镜下直肠癌根治术□腹腔镜下次全及全结肠切除术□腹腔镜下直肠悬吊术□腹腔镜下直肠后囊肿切除术二、十二指肠镜诊疗技术□内镜下十二指肠息肉切除术□内镜下十二指肠支架置入术□十二指肠镜下止血治疗术三、甲状腺腔镜诊疗技术□甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术□甲状腺腔镜下甲状腺全切除术□甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术□甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术□甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术□甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术四、乳腺腔镜诊疗技术□乳腺腔镜下乳腺癌（改良）根治术□乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术□乳腺腔镜下乳腺再造术五、胆道镜诊疗技术□腹腔镜-胆道镜联合探查取石术□胆道镜下肝内胆管结石取出术□胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术六、经肛内镜诊疗技术□经肛内镜下直肠病变全层切除术□经肛内镜下直肠阴道瘘修补术□经肛内镜下直肠吻合口狭窄成形术七、其他□腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术三级普通外科内镜诊疗技术一、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术√腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）□腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）√腹腔镜下股疝修补术√腹腔镜下脐疝修补术（二）肝脏诊疗技术√腹腔镜下肝囊肿开窗引流术√腹腔镜下肝脓肿引流术□腹腔镜下肝脏楔形切除术√腹腔镜下肝脏活检术（三）胆道诊疗技术√腹腔镜下胆囊切除术√腹腔镜下胆囊部分切除术√腹腔镜下胆囊切开取石术√腹腔镜下胆囊造瘘术√腹腔镜下胆道探查术（四）胰腺诊疗技术√腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术√腹腔镜下胰腺囊肿外引流术（五）脾脏诊疗技术√腹腔镜下脾囊肿开窗引流术（六）胃肠诊疗技术□腹腔镜下胃空肠吻合术□腹腔镜下胃良性肿瘤切除术□腹腔镜下胃楔形切除术□腹腔镜下迷走神经切断术√腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术□腹腔镜下胃造口术√腹腔镜下胃切开异物取出术□腹腔镜下小肠部分切除术□腹腔镜下小肠局部切除术□腹腔镜下小肠憩室切除术√腹腔镜下小肠造口术√腹腔镜下肠粘连松解术√腹腔镜下阑尾切除术□腹腔镜下回盲部切除术□腹腔镜下结肠部分切除术□腹腔镜下乙状结肠切除术□腹腔镜下肠造口术二、甲状腺腔镜诊疗技术□甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术三、胆道镜诊疗技术√腹腔镜下胆总管T管引流术四、其他√腹腔镜下大网膜切除术□腹腔镜下腹膜透析管置放术√腹腔镜下肠系膜囊肿切除术其他：申请科室科室名称普外科独立科室建制√是□否开设床位10张近5年累计完成内镜诊疗操作100例已开展普通外科内镜诊疗工作5年每年收治普通外科系统疾病患者40例协作转诊机制有√无□有√无□麻醉科、有√无□心血管内科、有√无□呼吸内科近5年开展情况年出院人次普通外科内镜诊疗手术数三级以上普通外科内镜诊疗手术数2009年38010102010年42010102011年513992012年57912122013年4301818手术室术前准备室有√无□术后观察室有√无□内镜诊疗室有√无□符合无菌操作条件是√否□内镜消毒灭菌设施有√无□单独的普通外科内镜清洗消毒房间有√无□有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰是√否□能够进行心、肺、脑抢救复苏是√否□配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）√除颤仪√吸氧装备√简易呼吸器等急救设备√急救药品√重症监护室设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准是√否□病床数2张多功能监护仪√呼吸机√每病床净使用面积m2能够开展有创颅压监测项目是√否□能开展有创呼吸机治疗是√否□有院内安全转运重症患者的措施和设备是√否□有经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是√否□医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查是√否□计算机X线断层摄影(CT)或磁共振（MRI）√医学影像图像传输、存储与管理系统√三、人员基本情况项目负责人情况姓名王彦斌出生年月1963年2月学历大专所在科室普外科学位专业外科执业医师资格证书编号199815141152722630222003开展本技术年限10年注册执业地点鄂尔多斯市第二人民医院职称副主任医师工作年限26年获得职称时间2005年8月独立开展本技术手术例数2009年10例；2010年11例；2011年9例；2012年12例；2013年18例本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他情况2001.1--2002.12鄂尔多斯市中心医院杨秀峰100例10例2013.5--2013.11北京中日友好医院姚力160例20例近3年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：□是□否主要人员情况学科总人数：3人博士人；硕士人；本科2人；专科及以下1人。姓名年龄学历职称从事内镜诊疗工作年限近5年累计完成内镜诊疗操作例数王彦斌51大专副主任医师10年100例王维33本科医师5年50例郭文娟27本科医师2年20例四、专用设备情况设备名称型号及产地（包括内镜设备和相关器械、耗材等）数字化三晶片摄像机20223020德国卡尔史托斯摄像头20221030德国卡尔史托斯冷光源系统20134004德国卡尔史托斯气腹机26430520德国卡尔史托斯光学视管26003BA德国卡尔史托斯高频电刀VALLEYLAB-FORCEEE-8C上海柯会医疗公司五、申请与审核申请单位意见盟市卫生行政部门审核意见单位法人签章：单位公章：日期：审核意见：单位公章：日期：