3第三章传出神经系统药及合理用药

第三章传出神经系统药及合理用药乌苏市人民医院蒲奕学习目标1、掌握传出神经受体的类型及生理效应；胆碱受体激动药、胆碱受体阻断药、肾上腺素受体激动药、肾上腺素受体阻断药的作用、应用、不良反应和注意事项。2、熟悉有机磷酸酯类农药中毒症状及解救措施；常用抗休克药物的作用特点及应用。3、了解传出神经系统分类、递质类型及代谢过程。4、能正确指导患者合理使用滴眼剂、胃肠解痉药。第三章传出神经系统药及合理用药第一节传出神经系统受体与药物第二节胆碱受体激动药第三节胆碱受体阻断药第四节有机磷酯类农药中毒及解救第五节肾上腺素受体激动药第六节肾上腺素受体阻断药神经系统中枢神经外周神经中枢神经抑制药：镇静催眠药等中枢兴奋药：咖啡因等传入神经：局麻药传出神经：传出神经系统药复习：传出神经的解剖学分类第一节传出神经系统受体与药物传出神经自主神经植物神经运动神经非自主神经副交感神经交感神经（一）传出神经系统分类自主神经从中枢发出，在外周更换神经元，然后到达效应器，纤维有节前和节后之分，支配的效应器有心脏、平滑肌、腺体等运动神经支配骨骼肌，自脊髓发出，直接到达所支配的效应器，中间不更换神经元传出神经自主神经运动神经---非自主神经副交感神经交感神经（一）传出神经系统分类（二）传出神经系统的递质递质——当神经冲动到达末梢时,从末梢释放的一种化学传递物。能传递神经的冲动和信号,与受体结合产生效应。递质是由神经末梢膨体内合成、贮存、前膜释放，释放的递质与受体结合产生效应，或被酶所灭活。递质从突触前膜释放至突触间隙，与突触后膜的受体结合产生效应2.去甲肾上腺素(NA)1.乙酰胆碱(Ach)传出神经系统递质（二）传出神经系统的递质根据神经末梢所释放的递质不同，将传出神经分为：胆碱能神经去甲肾上腺素能神经传出神经按递质的分类1.胆碱能神经（释放递质ACh），包括：交感、副交感节前纤维；运动神经；副交感节后纤维；极少数交感节后纤维，如汗腺分泌神经和骨骼肌的血管舒张神经2.去甲肾上腺素能神经（释放递质NA）：由交感神经节后纤维大部分组成传出神经递质的代谢：（一）乙酰胆碱（二）去甲肾上腺素乙酰胆碱的生物合成、贮存、释放和消除：（一）乙酰胆碱（ACh）2.储存：乙酰胆碱胆碱乙酰化酶催化乙酰胆碱囊泡胆碱＋乙酰辅酶A1.合成：3.排放：AChAChAChAChAChACh200~300个以上囊泡同时伴ACh释放4.消除：ACh乙酰胆碱酯酶AchE胆碱乙酸＋胆碱方式：胞裂外排1.NE的合成2.NE的贮存去甲肾上腺素的生物合成、贮存、释放、作用终止酪氨酸多巴多巴胺DA上述步骤在胞浆中进行酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶DANE囊泡限速酶（二）去甲肾上腺素NENENENENENE3.NE的释放4.NE作用终止NENE摄取1摄取2(75~95%)NE儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)单胺氧化酶(MAO)储存型代谢型非神经组织如心肌、平滑肌代谢产物（三）传出神经系统的受体在传出神经系统突触前膜和突触后膜上，有能与递质结合的受体，根据选择性不同可分为：1.胆碱受体2.肾上腺素受体3.多巴胺受体（三）传出神经系统的受体1、胆碱受体：能选择性地与乙酰胆碱Ach相结合的受体；（1）毒蕈碱胆碱受体（M受体）：M受体激动时可引起心脏抑制、血管扩张、内脏平滑肌收缩、腺体分泌增多、瞳孔缩小等效应，称为M样作用。（2）烟碱型胆碱受体（N受体）：N受体激动时自主神经节兴奋、肾上腺髓质分泌、骨骼肌收缩，称为N样作用。2、肾上腺素受体：能选择性与去甲肾上腺素或肾上腺素结合的受体；（1）受体：主要分布在皮肤、黏膜、内脏的血管、瞳孔开大肌及腺体等处，其激动时可引起皮肤、黏膜和内脏血管收缩、瞳孔扩大等型效应。（2）受体：分为1受体和2受体。1受体：心脏兴奋、心收缩力加强、传导加快、心率加快、心输出量增加；糖原及脂肪分解；2受体：支气管平滑肌松弛、骨骼肌血管和冠状血管扩张、肾素分泌等型效应。（三）传出神经系统的受体（三）传出神经系统的受体3、多巴胺受体（DA受体）：能选择性地与多巴胺结合的受体；外周多巴胺受体主要分布在肾、肠系膜血管、冠状血管等部位，激动后引起肾、肠系膜血管及冠状血管扩张。受体类型分布效应胆碱受体M受体心脏收缩力减弱、心率减慢、传导减弱眼瞳孔括约肌、睫状肌收缩腺体分泌增多内脏平滑肌收缩血管舒张N受体N1自主神经节兴奋肾上腺髓质分泌肾上腺素N2骨骼肌收缩肾上腺素受体α受体α1血管（皮肤、黏膜、内脏）收缩α2突触前膜抑制去甲肾上腺素释放β受体β1心脏收缩力增强，心率、传导加快肾近球细胞、脂肪肾素分泌、脂肪分解β2支气管平滑肌舒张血管（冠脉、骨骼肌）舒张突触前膜去甲肾上腺素释放增加多巴胺受体血管（肾、肠系膜、冠脉）舒张传出神经系统的生理功能去甲肾上腺素能神经兴奋胆碱能神经兴奋心脏：兴奋抑制血管：收缩扩张胃肠平滑肌：舒张收缩支气管平滑肌：舒张收缩膀胱逼尿肌：舒张收缩瞳孔：散大缩小唾液：稠稀汗腺：手心脚心分泌全身分泌骨骼肌：收缩(2受体)收缩注意机体的多数器官、组织均接受胆碱能神经和去甲肾上腺素能神经的双重支配，在多数情况下，此两类神经兴奋所生产的效应是相反的、相互拮抗的，在中枢神经系统的调节下，两种神经支配既拮抗又统一以保证内脏器官活动的协调性。二、传出神经系统药物分类基本作用1.直接作用于受体：药物直接与胆碱受体或肾上腺素受体结合，产生的效应与神经末梢释放递质的效应相似，称为激动药。药物与受体结合后不产生或较少产生拟似递质的作用，并妨碍递质与受体结合，从而产生递质相反的作用，称为阻断药或拮抗药。2.影响递质(1)影响递质释放①促进递质释放如麻黄素，间羟胺等。②抑制递质释放如可乐定，碳酸锂等。(2)影响递质转运和贮存如利血平，去甲丙咪嗪等。(3)影响递质的转化如AchE抑制药：新斯的明，有机磷酸酯类等。常用传出神经系统药物的分类拟似药拮抗药一、拟胆碱药（一）胆碱受体激动药1.M、N受体激动药（乙酰胆碱）2.M受体激动药（毛果芸香碱）3.N受体激动药（烟碱）（二）胆碱酯酶抑制药（新斯的明）二、拟肾上腺素药1.α、β受体激动药（肾上腺素）2.α受体激动药（去甲肾上腺素）3.β受体激动药（异丙肾上腺素）一、抗胆碱药（一）胆碱受体阻断药1.M、N受体阻断药（阿托品）2.N1受体阻断药（美加明）3.N2受体阻断药（筒箭毒碱）（二）胆碱酯酶复活药（氯解磷定）二、抗肾上腺素药1.α、β受体阻断药（拉贝洛尔）2.α受体阻断药（酚妥拉明）3.β受体阻断药（普萘洛尔）第二节胆碱受体激动药M胆碱受体激动药:临床药物较多，具有较好的临床实用价值。胆碱受体激动药N胆碱受体激动药:主要有尼古丁，对N1、N2受体均有激动作用，无实用价值，仅具有毒理学上的意义。MR激动药毛果芸香碱(匹罗卡品)[作用及应用]选择性激动M受体，产生M样作用，对眼睛和腺体的作用明显，为眼科常用药。1、缩瞳2、降低眼压3、调节痉挛对眼睛的作用1.缩瞳激动瞳孔虹膜括约肌上的M受体，使虹膜括约肌收缩，瞳孔缩小。2.降低眼内压由于瞳孔括约肌收缩，虹膜向中心拉紧而根部变薄，虹膜前房角扩大，房水回流通畅，眼压下降。临床主要用于青光眼。常与噻吗洛尔、乙酰唑胺、甘露醇等联合用药，增加疗效。3.调节痉挛睫状肌M受体兴奋,睫状肌收缩,睫状肌向眼中心部方向拉紧,悬韧带松弛,晶状体变凸,屈光度增大,近物清楚,远物模糊称调节痉挛。睫状肌悬韧带晶状体[应用]1.青光眼毛果芸香碱首选，滴眼闭角型(急性充血性青光眼)：前房角间隙狭窄，妨碍房水回流，使眼内压增高。青光眼开角型(慢性单纯性青光眼)：小梁网及巩膜静脉窦发生变性或血管硬化，阻碍了房水循环，引起眼内压增高。2.虹膜炎与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。也可口服，增加唾液腺的分泌，可治疗颈部放疗后的口腔干燥。[不良反应与注意事项]1.滴眼液以1%-2%为宜，浓度过高易引起头痛、眼痛等症状。2.滴眼时用手压迫眼内眦1-2分钟，防止药液经鼻泪管流入鼻腔而吸收中毒。吸收产生的副作用：流涎、多汗、腹痛、腹泻、支气管痉挛等M样症状，可用阿托品对抗处理。3.用药后会出现视物模糊及瞳孔缩小引起的暗适应困难，应避免驾驶、高空作业、机械操作、夜间开车或从事照明不好的危险职业。4.哮喘、急性角膜炎患者、妊娠及哺乳期妇女、儿童慎用。毒扁豆碱（依色林）滴眼后易透过角膜进入前房，有缩瞳、降低眼压和调节痉挛的作用。作用强而持久；主要用于治疗青光眼、滴眼时应压迫内眦，以防吸收中毒；由于其吸收后选择性差，毒性大，一般不作全身用药；主要不良反应为眼痛、头痛、视物模糊等；剂量过大可致呼吸抑制。易逆性抗胆碱酯酶药：新斯的明等抗胆碱酯酶药难逆性抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类药新斯的明(普鲁斯的明)有季胺基团，不通过血脑屏障，无中枢作用；不透过角膜，对眼睛无明显作用；口服吸收差，口服剂量比皮下注射剂量大10倍以上。常皮下或肌肉注射，静脉注射有一定危险性。[药理作用及作用机制]新斯的明抑制AchE，使Ach堆积并能直接激动骨骼肌运动终板上的N2受体，促进运动神经末梢释放Ach。能促进胃肠道平滑肌收缩，增加骨骼肌紧张性。作用特点：①对骨骼肌的兴奋作用最强；②对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强；③对腺体、眼、血管及支气管平滑肌的作用较弱。[临床应用]1.重症肌无力常用新斯的明治疗，通过N样作用，改善无力症状2.术后腹胀气和尿潴留可促进排气和排尿，用于手术后及其他原因引起的平滑肌麻痹引起的腹胀气和尿潴留3.阵发性室上性心动过速4.非除极化肌松药过量中毒的解救[不良反应]用量过大可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心动过缓等M样症状和肌肉震颤等N样症状；严重时可能引起“胆碱能危象”，加重肌无力症状，出现大量出汗、大小便失禁、瞳孔缩小、共济失调、惊厥、昏迷、言语不清、焦虑不安、恐惧等；严重者可引起呼吸肌麻痹。过量时可给药阿托品对抗。[注意事项]1.用药过程中注意鉴别是用药不足还是药物过量引起的肌无力症状；2.用药后应注意监测心率等变化，若患者出现不适应及时处理。3.癫痫、心绞痛、机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘者禁用。[药疗警示]青光眼患者用毛果芸香碱治疗后，头痛及眼胀减轻，病情缓解，一个月后开始出现哮喘、恶心、呕吐、视力模糊、头痛加重。请问出现上述现象是什么原因？应如何避免？总结与提炼胆碱受体激动药主要包括毛果芸香碱、毒扁豆碱及新斯的明；毛果芸香碱滴眼可产生缩瞳、降低眼压和调节痉挛的作用，用于治疗青光眼；可与其他缩瞳剂、β受体阻断剂、碳酸酐酶抑制剂或高渗脱水剂合用治疗青光眼；毒扁豆碱主要用于眼部治疗青光眼。滴眼剂应用时要压迫内眦，避免药液流入鼻腔吸收而产生副作用；新斯的明对骨骼肌兴奋作用强，用于治疗重症肌无力、手术后腹胀气、尿潴留等，禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘。第三节胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药N胆碱受体阻断药M受体阻断药能阻断M受体发挥药理作用，临床常用的药物有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。阿托品[作用与应用]能竞争性阻断M胆碱受体，随剂量的递增，出现：抑制腺体分泌；扩瞳、升高眼压、调节麻痹；松弛内脏平滑肌；解除迷走神经对心脏的抑制，兴奋心脏；扩张血管改善微循环；中枢兴奋作用。阿托品1.解除平滑肌痉挛（解痉）能阻断平滑肌的M受体，松弛内脏平滑肌，发挥解痉作用，对痉挛状态的内脏平滑肌松弛作用更为明显。胃肠平滑肌＞膀胱逼尿肌＞输尿管＞胆道＞支气管适用于缓解内脏绞痛，对胃肠绞痛及膀胱刺激症状如尿频、尿急疗效较好，小儿遗尿症；对胆绞痛、肾绞痛疗效较差，常需与阿片类镇痛药（如哌替啶）合用，以增加疗效。阿托品2.抑制腺体分泌能阻断M受体而抑制腺体分泌其中唾液腺和汗腺对阿托品最敏感，随着剂量增大作用增强，汗腺和呼吸道腺体分泌明显减少；可用于麻醉前给药，减少呼吸道腺体及唾液腺分泌，防止因分泌物过多阻塞呼吸道或引起吸入性肺炎；还可用于治疗严重盗汗和流涎症。阿托品3.眼科产生扩瞳、升高眼压和调节麻痹作用用于治疗