3职业中毒概述金属类金属.

第五章生产性毒物与职业中毒第一节概述一.概念1.生产性毒物productivetoxicant生产过程的各个环节中存在的可能对人体产生有害影响的化学物2.职业中毒occupationalpoisoning劳动者在生产劳动过程中过量接触生产性毒物引起机体一定程度损害而出现的疾病状态二.来源生产过程的各个环节，原料、辅助原料、中间产品（中间体）、成品、半成品、夹杂物、废弃物、副产品、分解产物及反应产物等具体来源要根据其产品和工艺路线而确定三.存在形态1.主要以气体、蒸汽、气溶胶（雾、粉尘和烟）的形式存在于生产环境空气中2.因操作而产生：气态物质——释放、泄漏、爆炸液态物质——加热蒸发、挥发、喷雾、搅拌、通气、超声处理、加大体表面积操作固体物料——燃烧、冷凝、粉碎、筛分、包装、升华机械加工、混合、包装、粉尘飞扬3.意义：了解毒物进入途径，明确其毒作用特点空气采样、分析方法制订防护策略四.接触机会1.生产2.应用3.其它如维修、采样……开采、提炼、加工、加料、出料、包装、搬运、储藏、跑冒滴漏（冒锅、冲料、泄漏）、废料处理与回收、检修保养、采样分析……五.进入途径主要经呼吸道，其次是皮肤消化道进入实际意义不大1.呼吸道①吸收特点：吸收迅速肺泡膜薄，面积大（50~100m2）血供丰富作用迅速未经肝脏解毒直接入大循环②影响因素：气态毒物浓度、分子量及其血/气分配系数、水溶性人体劳动强度、呼吸频率、肺通气量与肺血流量环境气象条件等气溶胶气道结构及清除功能、粒子形状、分散度、溶解度等2.皮肤①吸收特点：直接透过表皮屏障吸收，附属器吸收实际意义不大不经肝脏解毒直接入大循环②影响因素：毒物浓度、粘度、分子量、脂水分配系数、溶剂种类皮肤部位、面积、病损环境温度、湿度3.消化道意外事故、个人卫生习惯不良或毒物污染食物六.体内过程1.分布distribution取决于器官血流、细胞透过力、组织结合力多为不均匀分布动态变化2.生物转化biotransformation①生物转化：多数毒物在代谢酶作用下，化学结构发生一系列改变，形成其衍生物或分解产物②类型：氧化、还原、水解和结合③结果：解毒水溶性增加易排出透膜能力及组织亲和力减弱增毒（少数）如芳香胺、苯并(a)芘等的代谢活化3.排出原形毒物、代谢产物①肾脏许多毒物的有效排出途径#影响因素肾脏肾小球滤过率、肾小管分泌及重吸收排出物分子量、脂溶性、极性和离子化程度#测定意义衡量其体内负荷协助诊断（结合临床征象及其它检查）②呼吸道原形毒物被动扩散排出主要取决于肺泡膜内外分压差、通气量③消化道肠道胆汁肝肠循环④其它唾液腺头发指甲乳汁胎盘屏障（妇幼卫生问题）⑤意义解毒（多数）损害镉肾近曲小管损害汞口腔炎4.蓄积accumulation①物质蓄积毒物或代谢产物在接触间隔期内不能完全排出而在体内逐渐积累的现象②功能蓄积有些毒物代谢迅速，停止接触后，体内含量很快降低，难以检出；但反复接触，因损伤蓄积，仍可致慢性中毒可能由于每次接触产生的损害恢复缓慢，并在反复接触中逐渐加重③意义：毒物的蓄积作用是引起慢性中毒的物质基础④储存库storagedepot蓄积部位≠靶器官库内毒物相对无活性危害缓冲（保护机制）库内毒物释放入血潜在危害七.影响毒作用的因素1.毒物的理化性质①化学结构直接决定其理化性质，决定其参与各种化学活性决定其生物学活性、毒性②理化性质分散度、挥发性、溶解度影响进入途径及体内过程2.剂量、浓度和接触时间浓度高、接触时间长、累积接触剂量大，中毒越严重3.联合作用①毒物的联合作用独立、相加、协同作用②生产性毒物与生活性毒物的联合作用③毒物与生产环境、劳动强度温、湿度高温毒性增加、挥发增加、呼吸循环加快等使毒物吸收增加劳动强度劳动强度大，毒物吸收多，耗氧量也增多，对毒物敏感性增加④卫生学评价时应注意毒物的联合作用4.个体易感性代谢转化、损伤修复、解毒排毒、接触机率等个体遗传特征（酶缺乏、酶多态）、疾病（肝肾功能/呼吸系统疾病）、年龄、性别、营养、免疫状态、生理变动期、内分泌功能、性格类型、心理特征、生活方式、卫生服务等G6PD缺陷者，对溶血性毒物较为敏感α-抗胰蛋白酶（α-SAT）缺陷者接触刺激性气体更易致肺水肿携带ALAD2（铅易感基因）者较ALAD1者易致铅中毒八.临床类型①急性中毒：一次或短时间（几分钟至数小时）大量接触毒物②慢性中毒：少量多次或长期慢性接触毒物③亚急性中毒：介于急性和慢性之间，但无截然分明的发病时间界限④迟发性中毒：脱离接触毒物一定时间后才出现中毒的临床病变⑤毒物吸收状态：中毒亚临床状态毒物或代谢物超过参照值范围，但无相应临床表现九.主要临床表现①神经系统类神经症精神障碍周围神经病锥体外系损伤中毒性脑病和脑水肿②呼吸系统上呼吸道炎症化学性肺炎、肺水肿及ARDS过敏性哮喘窒息肺部肿瘤肺纤维化肺气肿③血液系统贫血溶血出血MetHb再障白血病HbCO④消化系统口腔炎急性胃肠炎急慢性肝病腹绞痛氟斑牙、牙齿酸蚀症等⑤泌尿系统急慢性中毒性肾病、中毒性泌尿系疾病及泌尿系肿瘤⑥循环系统直接损害心肌影响心肌代谢心律失常血管扩张血压下降冠脉粥样硬化⑦生殖系统生殖毒性对接触者本人的不良影响对生殖器官、有关内分泌系统、性周期和性行为、生育力、妊娠结局、分娩过程等影响发育毒性对子代发育过程的不良影响胎儿结构异常、发育迟缓、功能缺陷、死亡⑧皮肤接触性皮炎光敏性皮炎痤疮黑变病溃疡疣赘角化过度和皲裂肿瘤⑨其它眼病角膜结膜炎白内障视神经炎失明等骨骼改变（氟骨症）金属烟尘热等十.职业中毒治疗的基本措施1.急性职业中毒⑴病因治疗①防止现场毒物继续吸收迅速将病人脱离中毒现场转移到空气新鲜和流通场所或上风向（有利于毒物经呼吸道排出）②减少毒物吸收常温水清洗皮肤，防止水温高致皮肤血管扩张，瞬间增加吸收首次洗胃液中加少量去甲肾上腺素，收缩胃部血管，减少胃粘膜吸收③去除外污染脱去被污染的衣物彻底清洗被污染的皮肤必要时，引吐、洗胃、导泻、灌肠、洗眼清除毒物务求彻底。如只注意洗胃，忽视背部大面积吸收④排毒（去除内污染）促使已吸收的毒物排出——驱铅（汞）治疗——透析疗法、换血疗法加速有害代谢产物排泄——葡萄糖醛酸⑤转移毒物葡萄糖酸钙促使血铅转移至骨骼（贮存库）⑥解毒针对中毒机制——美蓝（亚甲蓝）治疗高铁血红蛋白血症——阿托品、氯磷定等治疗有机磷农药中毒——高压氧治疗急性CO中毒——亚硝酸盐硫代硫酸钠治疗氰化物中毒……针对理化特性——急性刺激性气体中毒的酸碱中和——碱性溶液清洗有机磷污染……⑵对症治疗=内科急救原则镇静/解痉/止咳/化痰/吸痰/消泡/定喘必要时气管切开吸氧、保暖、静卧休息维持重要器官（心/脑/肾/肺等）功能和血供血压防治并发症（感染/肺水肿/脑水肿/心衰/肾衰等）预防和控制感染维持水电及酸碱平衡限制补液/脱水利尿糖皮质激素减少渗出……⑶支持治疗及其它输血、能量合剂、补充营养……根据毒物作用特点，从中选择针对性措施⑷强调几点：①强调对疾病发展变化的预见性认识，尽早处理②强调对病程中各系统相互影响的整体性认识，严密观察伴发或继发病征(感染/水电解质紊乱/酸碱失调等)，及时处理③建立区域性急性中毒应急救援中心，制订应急预案，进行实战演习，落实毒物登记等措施，有备无患2.慢性职业中毒早期发现、早期诊断、早期治疗—早期病例对症治疗为主特效解毒剂其它措施病后安置等十一.职业中毒的控制原则总原则：遵循“三级预防”原则，推行“清洁生产”，重点做好“前期第一、第二级预防”目标：生产环境中毒物浓度控制在职业接触限值以下复杂性：毒物繁多，接触面广，现场复杂，控制措施复杂多样应针对不同性质的职业性有害因素及其特点，采取相应控制措施①毒物替代采用无毒或低毒的物质替代有毒、高毒物质油漆生产中用锌白或钛白代替铅白喷漆作业采用无苯稀料等制造硅整流器、电子仪表替代汞仪表二甲苯作溶剂或稀料替代苯……②清洁生产减少工人接触毒物的机会改造工艺、革新技术无氰电镀、真空灌汞、静电喷漆、自动电焊、灌注铅膏等机械化包装、自动化加料、管道密闭化生产等加强设备管理和检修，防止毒物跑冒滴漏和意外事故③通风排毒根据毒物性质、发生源分布及生产工艺、设备特点，选择合适排毒装置尽量靠近毒物逸散处，防止毒物扩散不影响操作，便于维护检修净化、回收达标排放局部抽出式机械通风系统毒物→排气罩→通风管→通风机→净化回收装置→排出④个体防护在设备防护和通风措施不够完善或事故抢修、检修时，个体防护用品有重要作用种类很多，根据防护特性和效能注意正确选用使用培训维护保养⑤职业卫生服务环境监测生物监测健康监护危害控制技术咨询……⑥卫生监督预防性卫生监督职业中毒危害项目申报、控制效果评价职业中毒事故应急救援预案《工业企业设计卫生标准GBZ1-2002》经常性卫生监督《职业病防治法》《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》《危险化学品安全管理条例》《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2-2002）……⑦安全卫生管理职业卫生宣教，普及职业卫生知识建立健全各项规章制度制定和遵守安全操作规程建立健全卫生制度养成良好的卫生习惯化学物安全管理等各项规章制度生产设备维护制度第二节金属与类金属中毒一、铅机体怎么接触到铅的？①熔铅作业→铅烟、铅尘铅加热到400~500℃时有大量铅蒸汽逸出，在空气中迅速氧化冷凝为铅烟铅锌矿冶炼、铅制品(丝/皮/管/箔)②铅化合物应用→铅尘铅氧化物—蓄电池/玻璃陶瓷/油漆/颜料/釉料等其它化合物—制药/化学工业/汽油防爆剂③生活性接触铅壶或铅锡壶烫酒含铅偏方治病等黑铅丹→支哮樟丹→癫痫铅怎么引起人体中毒的？⑴吸收铅烟、铅尘→呼吸道有机铅→皮肤⑵转运血铅红细胞结合铅(约90%)血浆铅(10%)血浆蛋白结合铅游离铅(毒理活性形式)(可溶性磷酸氢铅)蛋白结合铅与扩散铅—动态平衡⑶分布初分布：肝、肾浓度最高，脾、肺等器官再分布：数周后，90%的铅蓄积在骨骼等组织PbHPO4--------------------------Pb3(PO4)2（血浆，可溶性）（骨骼，不溶性）铅出入：当食物中长期缺钙或因感染、酗酒、外伤和服用酸性药物等造成酸碱平衡紊乱时，骨内磷酸铅可转化为磷酸氢铅进入血液，引起铅中毒发作。血铅骨铅当铅绞痛发作时，静脉注射葡萄糖酸钙，血钙向骨骼转移过程中可促使血铅向骨骼转移，能降低血铅浓度，显著改善症状。血铅骨铅⑷排泄半减期估计5~10年①尿主要排泄途径尿铅—反映铅吸收参照值0.07mg/l（双硫腙法）②其他粪、胆汁、乳汁、唾液、汗液、月经血和毛发等③胎盘转运—母源性铅中毒、妇幼卫生问题孕妇血铅浓度与儿童感知/语言/定量/记忆负相关少量吸收铅铅贮存血铅吸收铅、贮存、排泄平衡铅排泄大量吸收铅铅贮存铅排泄吸收铅↑↑排泄→铅中毒血铅铅中毒⑸毒作用机理多种中毒机制卟啉代谢障碍是其重要的和早期的变化合成过程作用部位毒效应指标……ALA合成酶Pb（血红素↓反馈促进合成ALA↑）ALA血、尿ALA↑ALADPb卟胆原……粪卟啉原Ⅲ血、尿粪卟啉↑粪卟啉原ⅢPb氧化脱羧酶原卟啉原Ⅸ原卟啉ⅨFEP↑、ZPP↑血红素合成酶Pb血红素Hb↓贫血血红蛋白①铅对卟啉代谢影响的示意图②平滑肌痉挛肠壁和小动脉壁平滑肌痉挛腹绞痛、高血压、铅性面容、眼底动脉痉挛、肾小球滤过率降低等③溶血作用与RBC膜结合，膜脆性增加，寿命缩短抑制膜ATP酶，钾逸出，发生溶血超微结构改变、点彩细胞增加、铁失利用④神经毒性CNS大脑皮层兴奋与抑制失调，神经功能障碍ALA（伪递质）与GABA受体PNS周围神经纤维节段性脱髓鞘病变神经传导速度（NCV）下降⑤肾脏毒性近曲小管上皮细胞核内包涵体，肾功能改变铅中毒有哪些表现？⑴急性铅中毒胃肠道症状、中毒性脑/肝/肾病等⑵慢性铅中毒生产性接触多为慢性铅中毒①神经系统#中毒性神经衰弱样症状头昏、头痛、乏力、记忆力减退、失眠等无特异性，许多慢性损害早期都有上述改变#周围神经病感觉型—肢端麻木，呈手套或袜套样感觉障碍运动型—伸肌无力，握力下降，腕下垂混合型#中毒性脑病（极为少见）癫痫样发作、精神障碍、脑神经损害症状②消化系统口内金属味/铅线/腹胀/腹泻便秘交替/腹隐痛或腹绞痛铅经唾液腺排泄，在口腔卫生不良