3脑血管疾病-脑梗.

第八章脑血管疾病CerebrovascularDiseases目的与要求颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的\特征性症状脑梗死超早期治疗的病理基础&方法腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血的特征性临床表现脑出血的治疗原则蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&预防概述脑血管疾病(CVD)是指脑血管病变所引起的脑功能障碍。广义上包括由于栓塞和血栓形成导致的一系列变化。概念脑卒中(Stroke)是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。是目前导致人类死亡的第一位原因脑卒中每年新发病例200万2/3的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾发病率\患病率\死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍流行病学2008年卫生部公布的第三次全国死因调查流行病学发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关总体分布呈北高南低\西高东低的特征纬度每增高5°脑卒中发病率增加64.0/10万\死亡率增加6.6/10万①依据神经功能缺失持续时间24h--短暂性脑缺血发作(TIA)24h--脑卒中脑血管疾病分类脑血管疾病分类③依据病理改变缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病分类表8-1我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)Ⅰ．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血压脑病4．硬膜下出血Ⅵ．颅内动脉瘤II．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅶ．颅内血管畸形1．脑血栓形成Ⅷ．脑动脉炎2．脑栓塞Ⅸ．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死Ⅹ．颅内异常血管网症4．血管性痴呆Ⅺ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III．短暂性脑缺血发作Ⅻ．脑动脉硬化症脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉。以顶枕沟为界大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应。大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应脑血液供应椎-基底动脉系统颈内动脉系统大脑动脉环Willis环该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。（Willis环）脑血液供应脑血液供应图8-2大脑半球内侧面血液供应图8-3大脑半球外侧面血液供应成人脑重约1500g,占体重的2%~3%血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理脑血液循环调节&病理生理脑组织对缺血\缺氧十分敏感脑组织血供中断6s---意识丧失10s---脑电活动消失5min---不可逆损伤10-20min---坏死1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞等。4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因高血压(hypertention)糖尿病(diabetes)心脏病高脂血症吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)其他:运动\高盐\饮食\超重等脑卒中危险因素有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率可干预的危险因素脑卒中危险因素高龄性别种族卒中家族史不可干预的危险因素包括缺血性卒中预防用药阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中针对脑卒中主要危险因素综合防治大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35%预后卒中预后受病变性质\病因\严重程度\病人年龄影响第一节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA概念局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍短暂性脑缺血发作(TIA)发作持续数min,通常30min恢复CT\MRI大多正常24h内恢复病因&发病机制病因不清1.血流动力学改变各种原因导致颈内系统或椎基底动脉系统的动脉严重狭窄，血压急剧波动导致原来靠侧支循环的脑区发生一过性缺血。病因&发病机制动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等2.微栓塞50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现一般特点临床表现1.颈内动脉系统TIA对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍。①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现特征性症状脑干网状结构缺血②短暂性全面性遗忘症(transientglobalamnesia,TGA)临床表现特征性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常③双眼视力障碍临床表现特征性症状双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA1.血常规&生化检查EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查2.彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测诊断&鉴别诊断1.诊断TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的—消除病因减少&预防复发保护脑功能病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发副作用消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集药不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率副作用腹泻\皮疹等较阿司匹林常见治疗2.药物治疗预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药物Θ抗凝治疗不作为常规治疗Θ对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药物治疗低分子肝素4000~5000IU,2次/d腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝药物华法林6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.0~4.0禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗2.药物治疗(3)血管扩张药扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改善微循环治疗2.药物治疗(4)降纤药物高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治疗2.药物治疗血管成形术&血管内支架植入术--对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变颈动脉内膜切除术--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后练习题1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是A对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫B对侧偏身感觉障碍C失语D同侧单眼失明E对侧偏瘫2.颈内动脉系统及椎基底动脉系统TIA的常见症状、特征性症状？第二节脑梗死CerebralInfarction是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞约占全部脑卒中的70%脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征概念脑血栓形成脑梗死最常见的类型颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)病因&发病机制2.动脉炎药源性(可卡因\安非他明)病因&发病机制罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等少见病因--红细胞增多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等3.其他原因1.病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占80%椎-基底动脉系统约20%病理&病理生理闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎\血栓形成&栓子梗死区脑组织软化\坏死伴脑水肿&毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死病变血管依次为--颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止脑缺血5min→脑梗死病理&病理生理2.病理生理神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键急性脑梗死病灶59“半暗带”缺血区梗死灶脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)继发脑出血病理&病理生理2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时