4.1道路危险货物运输经营申请表

道路危险货物运输经营申请表危货运输1表第1页，共６页受理申请机关专用道路危险货物运输经营申请表说明1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（)下载打印。3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息单位名称荣望环保科技有限公司负责人姓名胡兴福经办人姓名胡兴福通信地址苏州市相城区黄埭镇上浜村埭锡路邮编215143电话[phone]手机[phone]电子邮箱申请许可内容（首次申请道路危险货物运输的填写）一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】注：1、勾选某类运输范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输许可证》运输范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输1表第２页，共６页申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）1.现从事的道路危险货物运输范围一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】2.拟申请的道路危险货物运输范围一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】危货运输1表第3页，共６页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况表格不够，可另附表填写序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456危货运输1表第4页，共６页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积（m³）拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置10731460507314605康飞牌KFT5041XYL苏E3NW11轻型厢式货车一级4.4951.3725995.1960.2860是是207314604醒狮牌SLS5317GYYC苏ES3006重型罐式货车一级3118411900.2500.335018工业废水、1.048是是307316598宏宙牌HZZ5250GHY苏ER1296重型罐式货车一级2514.67310230.2480.330014.67工业废水、1.048是是407323582解放CA5319GJYP4K2L11苏ER2107重型罐式货车一级3116.1411780.2490.316016.1工业废水、1.048是是507316596解放CA500CLXYP4K2L11苏ER0192重型特殊结构货车车一级20.29.99311940.2490.3870是是607316608江淮HFC5132XXYKR1苏ER2378重型厢式货车一级134.829980.2495.3800是是707316600江淮HFC5201XXYKR1飞球牌ZJL5041XYL苏ER2398重型厢式货车一级19.99.415310990.2495.3800是是807316601苏073196飞球ZJL5041XYL苏EQZ642轻型专项作业车一级4.4951.3325955.1880.2800是是907319631康飞KFT5041XYL苏E7DU07轻型专项作业车一级4.4951.3725995.1960.2860是是1007320334康飞KFT5041XYL苏E7NQ21轻型专项作业车一级4.4951.3725995.1960.2860是是1107320335康飞KFT5041XYL苏E7NQ81轻型专项作业车一级4.4951.3725995.1960.2860是是1207323691解放CA5310CLXYP63K1L苏E3B382重型仓栅式货车一级3118.9411980.2495.3870是是1307323692解放CA5310CLXYP63K1L解放CA5160XXYP62K1L5A2E4苏E3B307重型仓栅式货车一级3118.9411980.2495.3870是是表格不够，可另附表填写序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1432050711545解放CA5160XXYP62K1L5苏E3L871重型厢式货车一级15.6857.99210000.2550.3810是是1532050711547解放CA5160XXYP62K1L5A2E4苏E3L872重型厢式货车一级15.6857.99210000.2550.3810是是1632050711851解放CA5310XXYP63K2L6苏E3N839重型厢式货车一级3118.905411980.2550.4000是是1732050711857解放CA5310XXYP63K2L6苏E3N835重型厢式货车一级3118.9411980.2550.4000是是1832050711858解放CA1310P63K2L6T4A苏E3N869重型普通货车一级3119.8411980.2495.3530是是1932050711518解放CA1310P63K2L6T4A1E4解放CA1160P62K1L3E4苏E3L783重型普通货车一级3119.8411980.2495.3530是是2032050711519解放CA1160P62K1L3E4苏E3L922重型普通货车一级15.5859.9929000.2495.2805是是2132050713155飞球牌ZJL5042XYYB4苏E7M8B9轻型厢式货车一级4.4951.36525955.1880.2800是是2232050713156飞球牌ZJL5042XYYB4苏E7M8B7轻型厢式货车一级4.4951.36525955.1880.2800是是2332050713157飞球牌ZJL5042XYYB4苏E7M7B0轻型厢式货车一级4.4951.36525955.1880.2800是是设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备1反光标贴公司2标示标牌23块公司消防设备灭火器50瓶消防栓1个公司安全防护设备1劳保鞋114双公司2口罩600只公司3手套600付公司4工作服114套公司“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址苏州市相城区黄埭镇上浜村停车场地面积3200所有权自有□，租借□：期限2年拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计无无32023现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）危货运输1表第5页，共６页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1陈进男42驾驶员2004.12.23320621197412136133驾驶员2吴建全男男48驾驶员1990.11.2732062319681018469X9X驾驶员3汤兴锋男42驾驶员1998.08.17320623197401214696驾驶员4周爱明男49驾驶员2002.05.27320623196709056255驾驶员5周立权男30驾驶员2007.10.12321322198602065431驾驶员6王建友男46驾驶员2002.11.27321083197010076817驾驶员7王巧福男44驾驶员2000.03.03320524196407200515驾驶员8况长江男42驾驶员2007.11.29512922197405249439驾驶员9孙月洪男49驾驶员2010.11.25320922196704186317驾驶员10蔡志峰男45驾驶员1996.05.21320623197101024719驾驶员11陶拥军男50驾驶员1996.08.1532062319661207625X驾驶员12杜永军男46驾驶员2006.02.13320923196910131233驾驶员13严正宏男58驾驶员1978.10.07320621195811148714驾驶员14丛建男53驾驶员1982.10.01320623196312015615驾驶员15何金年男37驾驶员2003.08.05320525197902140290驾驶员16徐素华男49驾驶员1987.10.01320623196702134695驾驶员17徐宏泽男50驾驶员1998.12.0232062319661209487X驾驶员18杜元兵男47驾驶员2002.12.265113211050109000056驾驶员19韩见生男45驾驶员2003.06.11320524197101150513驾驶员20江晓满男48驾驶员1990.02.14511027196805142697驾驶员21吴春荣男51驾驶员2003.05.15320524196502210519驾驶员22黄德炎男46驾驶员2004.01.13321083197003256377驾驶员23顾爱波男32驾驶员2003.09.01320925198412037457驾驶员24韩菊根男48驾驶员2000.12.013205001050111015071驾驶员25徐祝平男54驾驶员1987.11.17320623196203264559驾驶员26张明军男35驾驶员2011.06.27320722198110017530驾驶员27韩根年男51押运员321083196503126339押运员28陈金龙男48押运员320826196805201010押运员29冷培东男48押运员320825196810170232押运员30沈得红男40押运员321083197609013214押运员31丁雷男30押运员320826198601041632押运员32陈荣付男53押运员321021196301236354押运员33蔡士杰男48押运员342223196806050617押运员34张建民男35押运员372901198211135210押运员序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型3