251.胃肠病学(第5版)(2008.12)(中文翻译版)_第53章短肠综合征

1TextbookofGastroenterology,5thEdi.(2008.12)_Chapter53.Shortbowelsyndrome胃肠病学（第5版）（2008.12）_第53章短肠综合征---目录第53章短肠综合征┈┈┈┈┈┈103发病率与流行程度病因学成人婴幼儿和儿童影响短肠综合征症状的因素肠管切除的长度肠管切除部位空肠回肠结肠保留回盲瓣肠道适应空肠和回肠结肠肠道适应机制肠壁细胞的直接作用内科治疗营养治疗肠外营养治疗口服治疗肠内营养治疗维生素和矿物质补充胆汁酸补充谷氨酰胺补充腹泻的治疗重组人生长激素治疗胰高血糖素样肽2治疗表皮生长因子治疗基因疗法2TextbookofGastroenterology,5thEdi.(2008.12)_Chapter53.Shortbowelsyndrome胃肠病学（第5版）（2008.12）_第53章短肠综合征短肠综合征这个术语涵盖了大部分小肠或大肠切除之后所导致的与吸收不良状态相关的症状以及病理生理方面的紊乱。肠管切除多长可致短肠综合征因人而异。在儿童，如果从Treitz韧带远端测量，而保留有超过40cm（即至少20%的正常长度）的小肠，则没有肠内营养补充或全胃肠外营养（TPN）支持通常仍然可能存活。在成人，如果从Treitz韧带远端测量，而残存小肠超过150cm（即至少25%的正常长度），则没有肠内营养补充或全胃肠外营养（TPN）支持通常仍然可能存活。一般来说，如果同时切除回盲瓣，则更长的残存肠管也可能无法避免短肠综合征的发生。短肠综合征仅限于肠切除患者所出现的临床症候群，且不一定与肠管切除的长度相关。切除除部分小肠的临床结果变化非常大，取决于许多因素，包括切除长度、切除部位以及之后的肠道适应过程等。因此，相同长度的小肠切除可能在某一个人导致了短肠综合征的发生而在另一人则不会出现。有鉴于此，短肠的一致定义中并不包括残存小肠的长度。相反，短肠综合征被定义为“手术切除、先天性缺陷或疾病相关的，以摄入常规的正常膳食无法维持机体蛋白质能量、液体、电解质和微量营养素的平衡为特征的肠管吸收（表面积）损失”。肠衰竭则是一个更加广义的术语，包括短肠综合征，也包括肠管长度并未减少但肠功能受损的疾病状态。根据取得共识的定义，肠衰竭是指由于梗阻、肠道运动功能障碍、手术切除、先天性缺陷或疾病相关的，以不能维持蛋白质能量、液体、电解质、微量营养素的平衡为特征的吸收（表面积）损失。小肠的实际长度存在显著差异。尸检报告的小肠长度为从幽门起到回盲瓣的测量长度。然而，因难以测量十二指肠的长度，所以通常手术过程中测量并报告的小肠长度是指从Treitz韧带到回盲瓣的长度。据报道，尸体解剖的小肠平均长度（从幽门至回盲瓣）为男性630cm、女性592cm；男女的平均结肠长度均为150cm。活体的小肠长度可能要更长一些。此外，小肠长度还因种族和基因的不同而有所差异。足月新生儿小肠约250cm、结肠约为50cm。大约9岁时小肠长度便可发育到其成人时的长度。虽然近端空肠和末端回肠之间存在着明确的功能区分，但是难以确定正常空肠和回肠长度的精确比例，这是因为两者之间没有明显的分界点。一般来说，在北美成年人中，近端五分之二（约240cm）的小肠被称为空肠，远端五分之三（约360cm）则被称为回肠。发病率与流行程度行家庭肠外营养的群体中，大部分是短肠综合征患者，由此可推算出短肠综合征的发生率和流行程度。一份1997年的调查表明，家庭TPN的发生率为3/100万，流行程度为4/100万。据一项来自主要的儿科转诊中心的回顾性分析估计，新生儿短肠综合征的总体发病率为22/（1000例ICU住院新生儿），25/（10万个存活婴儿）。这类群体中，短肠综合征病例的致死率为37.5%。病因学成人成人中不同的因素可致短肠综合征（表53.1）。这些因素中最常见的是小肠血管损伤（肠系膜上动脉血栓形成或栓塞，肠系膜上静脉血栓形成，肠扭转，绞窄等）和克罗恩病（未切除肠管或多次肠管切除）。短肠综合征的少见原因有肥胖患者的空肠－回肠旁路、腹部外伤造成的肠管切除、手术时大意造成的胃－结肠造瘘、放射性肠炎和累及胃肠道的肿瘤等。表53.1成人短肠综合征病因血管事件肠系膜上动脉栓塞或血栓形成肠系膜下静脉血栓形成3肠扭转绞窄外科手术后肥胖患者的空肠－回肠旁路腹部外伤必需肠管切除大意造成的胃－结肠（或回肠）吻合其他克罗恩病，未切除肠管或多次肠管切除肠瘘放射性肠炎累及胃肠道的原发性或转移性肿瘤婴幼儿和儿童大多数儿童短肠综合征的潜在病因发生于子宫内发育阶段（表53.2）。分娩前便已出现的血管异常，并于儿童期表现为肠闭锁或肠旋转不良所致的肠扭转等是该年龄组短肠综合征最常见的原因。较少见的后天性病因包括广泛的神经节细胞缺乏症，血管损伤，因坏死性小肠结肠炎或克罗恩病而行手术切除治疗，以及创伤等。表53.2婴幼儿和儿童短肠综合征病因胎儿期血管损伤肠闭锁中肠扭转（肠旋转不良）腹壁缺损腹裂畸形后天性的动脉血栓形成或栓塞静脉血栓形成坏死性小肠结肠炎创伤克罗恩病肠扭转先天性巨结肠放射性肠炎病情复杂的肠套叠影响短肠综合征症状的因素肠管切除的长度一般来说，小肠切除范围越广，转运营养物质、水和电解质的吸收表面积损失就越大。然而，有一点是明确的，即从预后的角度来说，残留小肠的长度及其功能比切除肠管的长度更为重要。单次小肠大量切除或多次较短肠管切除均可造成短肠综合征。经历了大范围小肠切除的患者中，多由肠系膜血管病变造成，而克罗恩病则更常见于经历了多次手术切除从而造成短肠综合征的患者。虽然经历了大范围小肠切除的患者的30天内死亡率更高一些，但30天后仍然存活下来的这些患者的5年存活率是相近的。4小肠切除后残存的小肠长度决定了可用的吸收表面积、肠道转运时间，以及与之相伴的营养素、非营养素的液体和电解质在肠道内与吸收面的接触时间。回盲瓣的保留会显著减缓肠道转运时间，从而大大提高吸收功能。相比之下，残存小肠若还存在病变也可对营养素和电解质的吸收产生不利影响。通常切除50%（～300cm）的小肠不会出现重要营养素或电解质的丢失，也不会发生短肠综合征。切除75%以上的（～450cm）的小肠几乎总会导致液体或电解质的吸收不良，需要通过肠内或肠外予以补充。肠管切除部位空肠空肠在完好状态下可吸收大部分的人体所需的营养物质和水，但单独切除空肠通常只对宏量营养素、电解质和游离水的吸收产生有限的影响。这种有限的影响由两方面的因素造成：第一，空肠是“漏”的，因此转运的肠内容物发生明显的反扩散而进入到肠腔中，致使这部分肠管中水和电解质的吸收效率（约40%）和回肠（约75%）相比显得较为低效；第二，回肠是肠道中适应能力最强的一部分小肠，它可以补偿几乎所有的空肠吸收功能。因此，空肠切除通常容易耐受。切除空肠减少了胆囊收缩素和胰泌素的分泌，这可能会导致胆汁和胰液分泌减少；从而使营养物质的吸收能力下降。此外，缩胆囊素，血管活性肠肽，抑胃肽，血清素，所有这一切都主要分布于空肠，起着抑制胃液分泌的作用。因此空肠切除后更容易发生胃酸高分泌。血清胃泌素水平升高和胃酸分泌过多也更多地见于空肠切除术后；这还可能与肠切除的长度有关。回肠和空肠相比，回肠的可渗透性相对要低一些，它在营养素、液体和电解质的主动转运方面是非常重要的。单独的回肠切除通常可以获得足够的营养（通过空肠吸收保持营养平衡）但可导致液体和电解质缺乏（不足）。回肠切除后，结肠往往不能处理从空肠转运来的大量的半流质的食糜，还可因胆汁酸和脂肪酸所致腹泻而加重液体丢失。因此，患者通常不能很好地耐受大范围回肠切除。回肠是肠道中胆汁酸主动吸收的唯一部位，虽然空肠和结肠中少量的胆汁酸可通过被动扩散被人体吸收。因此，损失超过100cm的回肠通常会妨碍胆汁酸的主动肠道吸收；此后，其余小肠的被动吸收能力被迅速压垮（不堪重负，远远不能满足身体所需），胆汁酸遗留于肠腔并溢入结肠之中。结肠细菌妨碍了胆汁酸（与脂肪消化产物）的结合。这些未结合胆汁酸的直接刺激结肠分泌液体和电解质，引起分泌性水样泻，从而加剧了短肠综合征症状。胆汁酸通过以下几种机制刺激结肠的阴离子分泌：●通过钙离子载体的作用增加结肠细胞内的钙离子水平；●增加固有层细胞内的前列腺素合成；●刺激肠兴奋神经元，肠兴奋神经元再刺激结肠主动阴离子分泌和增强电节律收缩运动；●增强液体和电解质紧密结合的通透性。在肠道适应的过程中，身体通过增加肝胆汁酸合成以维持胆汁酸池的体积来补偿丢失到结肠中的胆汁酸，最高可8倍于正常时的胆汁酸合成量。然而，更多的回肠切除以致丢失量超过合成量时，可致严重的胆汁酸吸收不良。接着，出现胆盐池肠－肝循环减少，进而导致肠微胶粒形成受到影响，脂肪（脂肪痢）溢入到结肠之中。脂肪在结肠内被细菌羟基化并形成含羟基的脂肪酸。羟基化的脂肪酸往往与脂肪泻有关，它是一种羟基酸，对结肠内的液体和电解质吸收具有抑制作用。含羟基的脂肪酸通过以下几种机制刺激结肠的净分泌：从净吸收转变为净分泌，增加黏膜通透性，增强肠道向前推进的电运动等。这些影响与胆汁酸的作用类似，可能与含羟基的脂肪酸和胆汁酸的去垢剂（清洁肠道）属性有关。回肠是维生素B12吸收最重要的位置。回肠切除超过60cm将出现维生素B12吸收不良。肠道不能代偿性地大量增加新的维生素B12吸收体到残存的回肠或空肠中。切除远端回肠同样影响空肠中营养素的吸收。在一只大鼠模型中，50%的远端回肠切除导致肠道通过某种并不涉及的刷状缘膜的未知的机制使空肠粘膜中的钙吸收降低。而对远端回肠切除的黏膜形态学及功能性吸收方面的反应还未被很好地证实，对有关电运动反应的认5识尚知之甚少。在狗的模型中，对不同长度的远端小肠切除的初始的电运动反应以出现发生于残存肠段内的明显的集束运动这种异常运动形式为主。完整的回肠显著减缓了肠道转运；因此，回肠切除使肠道转运时间明显缩短，妨碍了据信由YY肽控制的回肠制动功能。结肠保留结肠、回盲瓣及其连续性的短肠综合征患者将有最佳的预后。在这些患者，结肠成为重要的消化器官，它可吸收部分液体、电解质和氨基酸，还可从吸收的短链脂肪酸中获得能量。切除结肠的同时切除空肠或回肠（或空回肠均切除）常会导致终生的PN依赖。纵观整个肠道，结肠运动最慢，吸收能力最高（约90%的效率）。结肠缺失时显著增加了转运速度和大便流动性。结肠的主要功能是吸收从回肠进入结肠内的1～2升/天（1～2L/d）的液体。结肠中的大便流动性以及液体和电解质损失量取决于到达盲肠液体总量与速度，以及未被吸收的溶质多少或有无（如胆盐）。同时切除回肠和结肠显然大大加重了液体丢失、脱水、血容量消耗、低血钙症和低镁血症。在大范围小肠切除病例，若保留有结肠，短肠综合征的严重程度可得到减轻，这是由于结肠不仅提供了吸收表面积，它还对病程早期阶段的胃排空有制动作用。甚至50%的结肠保留即可显著降低短肠综合征的发病率和死亡率。虽然结肠保留改善了液体和电解质的吸收，结肠的保留也可带来影响肠道适应的后果。结肠内细菌通过直接刺激结肠内液体与电解质的分泌以及渗透作用妨碍未被吸收的胆盐和脂肪的结合与羟化，从而产生限制水在结肠内吸收的溶质。胆盐和脂肪分别通过结合与羟化产生胆汁酸和脂肪酸这两种限制水在结肠内吸收的溶质。此外，由于大范围小肠切除的综合影响，脂肪吸收不良以及完整的结肠等因素，使结肠肠腔内的游离脂肪酸优先与钙结合形成草酸钙，留下未结合的游离的将通过结肠黏膜被吸收进入全身系统的草酸，从而可致草酸钙肾结石的形成。保留回盲瓣回盲瓣的功能是延长肠道转运时间，因此增加了肠腔内容物与小肠粘膜表面的接触时间并增强了对营养素、液体和电解质的吸收。如果肠切除术中同时切除了回盲瓣，发生短肠综合征的可能性将会增加，且往往表现得很严重。在一项新生儿短肠综合征的研究成果中，回盲瓣的保留与是否能够成功摆脱肠外营养的相关性并不显著，但它的确使肠外营养治疗的平均持续时间从20个月减少到为7个月。相比之下，在儿科群体中，回盲瓣的保留是成功脱离肠外营养的强预测因子；然而，回盲瓣保留与否不是预测患者能否存活的因子。此外，回盲瓣是防止肠腔中结肠内的微生物的迁移到远端小肠的一道屏障。切除回