4—出血与血栓性疾病的实验诊断

出血与血栓性疾病的实验诊断(一)止凝血基础理论1.血管壁:血管壁受损时：暴露内皮下层，血小板粘附，凝血和纤溶启动2.血小板（止血作用）：3.凝血机制：4.凝血过程：5.正常抗凝机制：(1)体液抗凝机制：(2)纤溶系统（Fibrinolyticsystem）(二)实验室检验项目1.血管壁检测(1)筛检试验①出血时间（BleedingTime，BT）测定原理：皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。主要受血小板数量和功能影响，其次受血管壁完整性和收缩功能影响，凝血因子影响较小参考值：标准化出血时间测定器法（templatebleedingtime,TBT)6.9±2.1min,超过9min为异常(2)诊断试验血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性测定（vWF：A）血浆凝血酶调节蛋白抗原测定（TM：Ag）血浆内皮素-1测定(ET-1)血浆6-酮-前列腺素测定（PGI2的降解产物）2.血小板检测(1)筛检试验血小板计数(plateletcount,PC)参考值：（100-300）109/L(2)诊断试验①血小板相关免疫球蛋白（plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）PAIgG、PAIgM和PAIgA（ELISA法测定）临床意义：PAIg增高，见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癫及药物免疫性血小板减少性紫癫等。②血小板粘附试验（plateletadhesiontest,PAdT）临床意义：↓见于血管性血友病，巨PLT综合征，BM增生，抑制剂使用；↑见于高凝状态，血栓病③血小板聚集试验（plateletaggregationtest,PAgT）④血小板激活的分子标志物-血小板球蛋白（-TG），血小板第4因子（PF4）测定P-选择素血浆血栓烷B2（TXB2）测定3.凝血功能检测(1)筛检试验①外源性凝血途径的综合检查血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime,PT）：PT延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏（遗传性因子Ⅶ缺乏、严重肝病、DIC等）。②内源性凝血途径的综合检查活化部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）：APTT延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏（血友病、DIC、严重肝病等）(2)诊断试验：纤维蛋白原浓度测定（Fbg)凝血因子VIII、IX、XI、XII活性测定凝血因子II、V、VII、X活性测定凝血因子XIII定性试验凝血酶生成分子标志物4.抗凝血系统检测5.纤溶活性检测(1)D-Dimer（血浆D-二聚体）测定正常值：阴性（乳胶凝集法）；0-256μg/L（ELASA法）临床意义：DD是继发性纤溶的标志。在继发性纤溶（如DIC）为阳性，在原发性纤溶为阴性。D-D阴性是排除深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要试验(2)纤维蛋白（原）降解产物(FDP)参考值：小于5mg/LFDP阳性或增高见于：原发性纤容、DIC、血栓形成及溶栓等(3)血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）(4)优球蛋白溶解时间(5)组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定(6)纤溶酶原（PLG）活性测定(7)纤溶酶原激活抑制-1（PAI-1）活性测定(8)纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）测定(三)检验项目的选择与应用1.常见出血性疾病的实验诊断(1)一期止血缺陷的筛选试验血管壁和血小板异常引起的止血功能缺陷常见疾病：血管性紫癜（过敏性紫癜、单纯性紫癜等）血小板减少症（ITP、TTP等）血小板功能异常（血小板无力症、巨血小板症、贮存池病等）(2)二期止血缺陷的筛选试验血液凝固和纤溶异常引起的止血功能缺陷常见疾病：遗传性血液凝固缺陷（VIII、IX缺陷；血管性血友病等）获得性血液凝固缺陷（VitK缺乏、肝病、抗凝物质增多、DIC等）(3)纤溶活性亢进性出血筛选试验2.抗凝和溶栓治疗检测(1)普通肝素：APTT首选，控制在正常对照值的1.5-2.5倍；药物浓度维持0.2-0.5IU/ml；体外循环和透析时，用全血凝固时间（ACT）；维持AT活性在80-120%为宜(2)LMWH：较大剂量(2500-10000IU)需监测；抗因子Xa活性测定，维持在0.14-0.18单位/ml注：普通肝素、LMWH均需监测血小板(3)口服抗凝剂的监测PTR：维持在1.5-2.0INR：WHO推荐使用，中国人维持在2.0-3.0(4)溶栓治疗监测①提示溶栓治疗有效的指标D-D明显上升FDP明显上升(＞300mg/L)2-AP≤30%Fbg：1.2--1.5g/LTT：正常对照值的1.5--2.5倍②提示会发生出血的指标Fbg≤1.0g/LPLT≤50x109/LAPTT正常值的2.5倍以上3.常见血栓性疾病的实验诊断(1)血栓前状态(2)遗传性易栓症：AT、PC、PS缺陷症(3)抗磷脂综合征(4)深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)(5)DIC(四)止凝血检查的全面质量管理1.止凝血检查的分析前质量管理(1)正确的采血器具和采集顺序①枸缘酸钠更能稳定V、VIII因子抗凝血对肝素敏感性高，适合APTT推荐3.2%（0.109M）浓度正常血细胞压积下，血液：抗凝剂=9：1与HEPES组成缓冲抗凝剂，适合冻存标本的分析，可有效保持pH值、V因子活性，89.25g/LHEPES+38.03g/L枸橼酸钠(2)采集后要立即充分混匀抗凝标本采集后需立即轻轻颠倒混匀6-8次，保证标本与抗凝剂充分混匀(3)按规定的采血量采血凝血四项：血球压积正常时，严格采血至刻度线！血液与抗凝剂按9：1比例混合，实际是指抗凝剂与正常压积血浆之间的比例而言应根据患者红细胞比积(Hct)状况调整抗凝剂用量(4)注意采血位置问题在各种留置的通道内采血：稀释；抗凝剂污染；通道内液体干扰测定；静脉滴注至少4h后抽血，8h后再抽血更适宜充分了解可能存在的污染，了解各预留口的作用及液体流向(5)熟练的采血技术标本采集常见错误：捆扎时间最好在1min内，不超过2min(6)避免标本溶血溶血常见原因原因1：由于真空管内负压较大，采血初始，血液流入管底速度快，红细胞相互撞击可致破裂，泡沫增多，临床偶见溶血。原因2：由于普通真空管使用广泛，设定负压较大，如果采集标本量与试管内设定的压力差值较大，试管内仍然残留较大的负压，导致溶解在血液中的气体溢出，造成红细胞膨胀破裂，引起溶血原因3：如果用碘伏消毒，在碘伏未干的情况下就进行穿刺，标本可能会发生溶血原因4：使用注射器采血，采血后不去针头，不去试管盖，将血液打入试管，细胞受外力作用而溶血原因5：针尖在静脉中或静脉内外探来探去，造成血肿和溶血原因6：针头与针管连接不紧，采血时空气进入而产生气泡原因7：混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时振动和摇晃原因8：采血量不足，抗凝剂多而致细胞外渗透压增高。(7)标本的正确保存和运送加盖尽快送检。避免剧烈震荡和日光直射一般情况下，室温保存不超过2h，2-4℃不超过4h，-20℃不超过2周，-70℃不超过6月冻存标本37℃快速复溶，轻轻颠倒混匀备用2.分析中检验质量控制3.分析后检验质量控制