29第二十九单元泌尿系感染

第二十九单元泌尿系感染第一节急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎是细菌及其它微生物病原体引起的感染性肾脏疾病。本文指细菌感染所致。一、感染途径(一)上行感染为最常见的感染途径.机体抵抗力下降，尿道粘膜损伤或刺激(月经期、性生活后)，或细菌毒力强等都为原因。女性较男性多见。(二)血行感染人体内某部位有感染灶，在机体抵抗力下降时，细菌侵入血液循环而引起肾盂肾炎。细菌也可由外界入侵机体，引起败血症，同时引起肾盂肾炎。血行感染的肾盂肾炎由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾孟等。(三)直接感染腰部外伤、肾周围器官炎症，细菌直接侵入肾脏引起炎症。(四)淋巴管感染盆腔脏器与肾之间有淋巴管交通，升结肠与右肾之间有淋巴管相通，所以盆腔脏器有细菌感染，如阑尾炎及结肠炎时，均可引起肾盂肾炎。1A.上行感染B.血行感染C.淋巴道感染D.外伤直接感染E.肾周围器官感染蔓延答案：C2.A.由细B.C.D.E.答案：B解析：尿路感染以女性多见，男性极少发生。二、致病菌最常见的细菌为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等；球菌有金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。3.(2004)A.B.C.D.变形杆菌E.答案：C(2004)解析：尿感最常见的致病菌是肠道G-杆菌以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌。4．导致尿路感染最常见的致病菌是(2005)AB．大肠杆菌CDE答案：B(2005)解析：该题目为记忆题。三、临床表现(一)全身感染中毒的表现急性起病、高热伴塞战为主要特点，其它症状可轻可重，如全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，头痛、全身酸痛及腹胀、腹痛、腹泻等。高热寒战严重者可能有败血症。(二)局部表现主要为泌尿系刺激症状：表现为尿频、尿急和尿痛。肾区或腰轻度疼痛，肾区可有轻压痛或叩击痛，如有肾周围脓肿则压痛及叩痛明显。(三)尿液变化尿外观可混浊，可见脓尿或血尿.5..A.B.C.D.E.答案:D解析：急性肾盂肾炎体温多大于38℃，有明显肾区叩痛。四、实验室检查(一)尿常规检查离心沉淀后尿沉渣在显微镜下可见大量白细胞或脓细胞(白细胞变性)，可成堆或满视野，有时可见白细胞管型，对鉴别肾盂肾炎或膀胱炎有重要意义。在显微镜下也可见到红细胞增多，有时可有肉眼血尿。尿蛋白定性一般为(+)，也可(++)，定量不超过2g／d。6.(2002)A.B.C.D.E.答案：D(2002)解析：白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征。(二)尿细菌定性检查显微镜检查细菌有两种方法，一是将尿离心沉淀后，将沉渣涂片作革兰染色，在油镜下检查；另一是尿离心沉淀，沉渣不染色，在高倍镜下暗视野检查，上述两种检查中，如在每一个视野中见到一个细菌，则说明尿细菌定量大于l00000／ml，其符合率达90％以上。上述检查方法简单易行，可进行快速鉴别细菌是球菌还是杆菌，革兰阳性还是阴性，对正确选用抗生素有参考价值。(三)尿细菌培养如细菌为革兰阴性杆菌，细菌数大于l00000／ml（105）有诊断意义，小于10000／ml（104）为污染，l0000～100000／ml为可疑。如细菌为球菌，因其繁殖较慢，细菌量在1000—10000／ml即有诊断意义。注意事项：在使用抗生素前应先作尿培养，如已使用抗生素则培养效果不好。采集尿标本应在外阴冲洗及消毒尿道口之后，留取中段尿，尽量取早晨第一次尿，以保证夜间尿液中细菌在膀胱内有足够繁殖时间。细菌培养阳性，应作药敏试验，以指导临床选用抗生素。上述培养、镜检等几种细菌学检查，都可有假阳性和假阴性。假阳性可见于：①中段尿的收集不合标准．尿标本被污染；②尿标本在室温放置超过l小时才接种和检查；③接种和检查的技术有错误。假阴性主要可见于：①患者在近7天内用过抗菌药；②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；③收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。如能除外上述假阴性因素，尿多次培养均阴性，则可认为不是尿路感染。(21～22题共享备选答案)(2003)A.清洁中段尿培养，菌落计数为1000个／mlB．清洁中段尿培养，菌落计数为1000个／mlC．清洁中段尿培养，菌落计数为1万个／mlD．清洁中段尿培养，菌落计数为5万个／mlE．清洁中段尿培养，菌落计数为lO万个／ml21．链球菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为答案：B(2003)解析：清洁中段尿细菌培养菌落计数对确定菌尿有重要意义：105／ml为阳性，104／ml为污染，104～105／ml需复查或结合临床综合考虑。因球菌繁殖慢，故103即有诊断意义。22．克雷白杆菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为答案：(2003)答案：E(四)尿细胞计数对临床表现不典型，普通尿常规检查无明显异常．尿细菌多次均阴性者，可用尿细胞计数法辅助诊断，方法多种，1小时法较简便，阳性标准为白细胞大于30万／h，小于20万／h为阴性，20万～30万／h为可疑，应结合临床并综合其它资料作出诊断。(五)尿路感染的定位诊断真性细菌尿只表明有尿路感染存在，但感染在上尿路(肾盂肾炎)或下尿路(膀胱炎)，则需作定位诊断。尿路感染的定位有下述方法：①膀胱冲洗后尿培养法：目前本法已代替有损伤而痛苦的输尿管导管法作定位。后者准确性高；前者虽稍逊，其准确性亦超过90％；②免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)：肾盂肾炎包括肾实质的感染，机体可产生相应的抗体将致病菌包裹。因其特异性和敏感性并不理想．③其它：尿渗透压；尿内B2微球蛋白排出量和白细胞管型等实验室检查对定位诊断有一定意义。综上所述；目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。临床上如患者全身感染性症状较明显，发热38°C，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。此外，致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。但要知道，不少肾盂肾炎并没有上述的典型临床表现，故临床上，外表上看来健康的妇女，以下尿路症状群为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盏肾炎。(六)血常规检查白细胞总数升高，因感染程度及机体反应不同，白细胞升高程度可从轻度到重度。白细胞分类中性粒细胞可增高，有时可见到中毒颗粒。18.鉴别上、下尿路感染的依据是(2001)A.B.C.D.3E.答案:(2001)答案：B解析:肾盂肾炎包括肾实质的感染，机体可产生相应的抗体将致病菌包裹。19.女，30岁，寒颤、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39℃，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白(-)，镜检红细胞2~5／HP、白细胞10~15／HP，诊断应首先考虑(2001)A.B.C.D.E.答案：B(2001)解析：起病急骤，畏寒发热，乏力身痛，恶心，呕吐，腰痛，并伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。尿液混浊，呈脓性或血尿，腹部输尿管点压痛及叩击痛为急性肾盂肾炎的临床表[ZL]9A.畏寒、发热B.尿路刺激症C.血尿D.肾区叩痛E.贫血答案：E五、诊断有上述全身及局部的临床表现，尿液检查及尿细菌学检查阳性,可明确诊断。六、鉴别诊断(一)全身性感染疾病有些尿路感染的局部症状不明显，而全身急性感染症状较突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。(二)慢性肾盂肾炎需与反复发作尿感作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕．伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史．在尿路无复杂情况时，极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时，才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱一输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等．(三)肾结核本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶x线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。(9~10题共享题干)(2003)女性，32岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后9.A.B.C.D.E.答案：D(2003)解10.A.BB.C.D.CTE.MRI答案：B(2003)解析：B超、逆行肾盂造影、CT、MRI仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。故选B。(四)尿道综合征患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：①感染性尿道综合征：占约75％，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等；②非感染性尿道综合征：约占25％，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。七、治疗急性肾盂肾炎的治疗关键是抗生素的正确应用,包括始时间，换药或与其它抗生素联合应用的时机，持续使用时间等。(一)用抗生素前先留尿培养标本，当高热寒战严重时应同时采集血培养标本，随后则根据病情轻重，可能感染细菌等，依经验选用抗生素。如48小时体温未见下降趋势，应换抗生素或加用另一种抗生素。待尿细菌培养及药物敏感试验结果后，再调整抗生素种类，疗程为l0一l4天。治疗结束前数天应作尿培养，如果阴性，每周复查～次尿培养连续3次，至第六周再查一次，如仍阴性，则为完全治愈，如某次阳性，则应重复疗程。3.A.B.先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素C.D.E.做血培养，待结果报告后选用抗生素答案：C解析：尿路感染在未有药敏结果前选用G-菌有效的抗菌药物。(二)抗菌药的选用：肾盂肾炎常选用的抗菌药有：1．氨基苷类主要用于革兰阴性杆菌，常用的氨基苷类抗生素有卡那霉素0．5g／次，每日两次肌注，庆大霉素为3～5mg／(kg·d)，类似的抗生素有阿米卡星(丁胺卡那霉素)、立克菌星等，剂量不同但均有抗生素后效应，即可将两次剂量一次给予。氨基苷类抗生素有耳毒性和肾毒性。2．头孢菌素类皮试阳性及青霉素过敏者都不能用。第一代头孢菌素，主要用于革兰阳性球菌，头孢唑啉钠，成人每日2～4g，分2—4次静脉滴注；第三代头孢菌素，主要用于革兰阴性杆菌，也可用于球菌感染，头孢哌酮钠，成人每日4—9g．静脉滴注；头孢三嗪，成人每日1一2g，重症时2—4g，分两次静脉滴注，也可一次给予；头孢他啶，成人每日1．5—6g，分2—3次静脉滴注；头孢噻肟，成人每天2～8g，分2—4次静脉滴注；第二代头孢菌素头孢呋辛，对球菌杆菌均有效，且在泌尿系统浓度高，成人每日3—6g，分2～4次静脉滴注，口服每日2次，每次0．25—0．5g。6.女，32岁，发热、腰痛、尿频、尿急一个月，近3天全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39．5℃，白细胞13×109／L，中性粒细胞86％，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感A.B.C.D.E.答案:D解析：较严重的肾盂肾炎宜采用肌注或静脉应用抗生素，大肠杆菌为革兰阴性杆菌，应选用针对革兰阴性杆菌的药物。故选头孢曲松，为第三代头孢菌素类抗生素3．青霉素类用于对新型青霉素I不耐药金黄色葡萄球菌，一定要先作皮试，有青霉素过敏史者禁用。苯唑西林(新型青霉素Ⅱ)，成人每日4—12g，分2～4次静脉滴注。对革兰阴性杆菌也可用阿莫西林(羟氨苄青霉素)，成人每日1．5—4g，分3—4次口服，呱拉西林(氧呱嗪青霉素)，成人每日8—16g，分4次静脉滴注；替卡西林，成人每日4—6g，分3～4次肌注，重症成人每日l2—14g，分2—4次静脉滴注。4．磺胺类药物对革兰阴性及阳性细菌，球菌或杆菌均有效，尤其是对泰能耐药的黄麦芽甲单胞菌有效，磺胺甲基异恶唑(新诺明)，成人每日2g，分2次口服；磺胺异恶唑．成人每次lg，每8小时一次，首次加倍；复方磺胺甲基异恶唑，人每次2片，每日2次。5．喹诺酮类：抗菌药抗菌谱广，l4岁以下