5营养障碍疾病患儿的护理

第五章营养障碍疾病患儿护理第一节小儿能量与营养的需要一、能量的需要蛋白质：4kcal/g，脂肪：9kcal/g，碳水化合物：4kcal/g1.基础代谢2.食物的特殊动力作用3.活动4.生长发育：为小儿时期所特需5.排泄的消耗第一节能量与营养素的需要小儿每日所需总能量简单计算法1岁婴儿：110KCal/kg以后每3岁减去10KCal，至15岁时约为60KCal左右成人为30KCal左右二、营养素的需要（一）产能营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物（二）非产能营养素维生素矿物质水：婴儿每日需150ml/kg，以后每3岁减少25ml/kg，至成人每日需40~45ml/kg婴儿能量来源第二节小儿喂养与膳食小儿喂养三个阶段：喂奶阶段——过渡阶段——成人饮食阶段一、婴儿喂养（一）母乳喂养（breastfeeding)（二）部分母乳喂养（混合喂养）补授法、代授法（三）人工喂养1、鲜牛奶2、全脂奶粉：按重量1:8或容积1:4配成全奶3、配方奶粉4、羊乳1、母乳的成分（1）初乳（产后4~5天）脂肪少、蛋白质多、矿物质多（2）过渡乳（5~14天）脂肪高，而蛋白质及矿物质逐渐减少（3）成熟乳（14天~9月）总量达到高峰，但蛋白质更少（4）晚乳（10月后）量和营养成分均少2、母乳的优点（1）营养丰富、比例合适：蛋白质、脂肪、糖1：3：6；钙磷2：1矿物质总量低，吸收率高（2）增强婴儿免疫力SIgA，乳铁蛋白、溶菌酶、双歧因子、巨噬细胞等（3）母乳有利于婴儿脑发育（4）亲子感情建立，喂哺简便，对母亲有利（二）部分母乳喂养补授法母乳喂养次数不变，母乳不足部分再以配方奶粉不足，适宜母乳不足的4-6个月内婴儿代授法用配方奶粉或兽乳代替母乳办法，适宜4-6个月以后的婴儿，为断奶做准备（三）人工喂养1、兽乳的特点牛乳：最常用，但成分不适合，难消化，易感染羊乳：与牛乳类似，但比牛乳易消化，叶酸含量少2、牛乳改造配方奶粉：接近人乳，是人工喂养及断奶时首选全牛乳家庭改造全脂奶粉：按重量1:8或按容量1:41、鲜牛奶成份(100g)母乳牛乳蛋白质(g)0.93.3酪蛋白0.42.7不饱和脂肪酸(%)8.02.0乳糖(g)7.04.8矿物质(mg)200.0800.0钙34.0117.0磷15.092.0免疫成分丰富缺乏全牛乳家庭改造（1）牛乳配置(鲜奶）稀释：2:1－3:1或4:1－满月后全奶加糖：100ml奶中加5~8g糖煮沸：消毒灭菌，蛋白质变性（水浴法）（2）奶量计算婴儿每日需总能量100kcal/kg婴儿每日需水150ml/kg全牛乳家庭改造例如：某4月婴儿5kg，计算每日所需奶量X8%糖牛乳100ml供能约100kal1岁内婴儿每日所需能量100kal/kg8%糖牛乳100ml/kg*5kg=500ml每日需水量：150ml/kg*5kg＝750ml牛乳以外需水量＝750－500＝250ml相等人工喂养的注意事项乳汁的浓度和量选择合适的奶嘴、测试乳液的温度避免空气进入加强食具卫生及时调整乳量（四）辅助食品的添加1、添加原则添加方式：循序渐进，由少到多，从稀到稠、从细到粗，逐步过渡到固体食物。添加时机：身体健康食物质量：单独制作注意观察大便3、辅食添加顺序月龄食物性状添加的辅食＜3水状鱼肝油、鲜果汁、青菜汤4~6泥状米汤、米糊、稀粥蛋黄、鱼泥、豆腐、动物血菜泥、水果泥7~9末状粥、烂面、烤馒头片、饼干蛋、鱼、肝泥、肉末10~12碎食物软饭、面条、馒头、面包碎肉、豆制品、油二、幼儿膳食安排供给足够的能量和优质蛋白，蛋白质:脂肪:碳水化合物＝1:1.2:4食物宜细、软、烂、碎每日三餐二点忌食花生瓜子等第三节营养不良一、蛋白质－能量营养不良PEM：因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种慢性营养缺乏症。多见于3岁以下婴幼儿。主要表现体重减轻，皮下脂肪减少或水肿，伴各器官功能紊乱。临床上常见3种类型：①能量不足为主消瘦型②蛋白质不足为主浮肿型③消瘦－浮肿型【病因】1．喂养不当母乳不足，突然断奶奶粉配置过稀,长期喂淀粉食物2．消化吸收障碍消化系统解剖异常消化系统功能异常3.需要量增多急、慢性传染病的恢复期生长发育快速阶段,双胎、早产儿4.消耗量过大：糖尿病、甲亢、恶性肿瘤【病理生理】：新陈代谢异常低体温【临床表现】体重不增（最初症状）到体重下降。皮下脂肪减少至消失：顺序：腹部－－躯干、臀部、四肢－－面部并发症：1.最常见并发症：营养性贫血2.维生素缺乏：最常见的是VitA缺乏3.感染：上呼吸道感染、鹅口疮、腹泻4.自发性低血糖：不及时救治可呼吸衰竭死亡婴幼儿营养不良分度（症状）体重下降程度皮下脂肪、肌肉全身情况Ⅰ度15-25%腹部皮下脂肪减少厚度0.8~0.4cm肌肉松驰面色正常或稍发白，一般情况好Ⅱ度26-40%腹部皮下脂肪消失厚度0.4cm皮肤弹性差，肌肉明显松弛面色苍白，食欲下降，不活泼Ⅲ＞40%腹部、面部皮下脂肪消失，老人貌肌消瘦或萎缩精神萎靡，反应低下，拒食蛋白质－能量营养不良【根据患儿体重、身高分型和分度】体重低下型生长迟缓型消瘦型【辅助检查】血清白蛋白浓度降低胰岛素样生长因子降低多种酶活性降低蛋白质－能量营养不良【治疗要点】早发现，早治疗综合治疗：调整饮食，补充营养物质；祛除病因；促进消化；治疗并发症。【护理评估】健康史：喂养史、消化系统解剖和功能异常、疾病、双胎早产等。身体状况心理社会状况【常见护理诊断】营养失调有感染的危险潜在并发症生长发育迟缓知识缺乏【护理措施】1、饮食调整原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐添加，直到恢复正常。（1）轻度:能量60~80kcal/kg•d；蛋白质3g/kg/d~(3.5－4)g/kg/d（2）中重度:能量45~55kcal/kg•d蛋白质2g/kg/d~(3－4)g/kg/d（3）维生素及矿物质：蔬菜水果【护理措施】（4）鼓励母乳喂养（5）注意观察效果2、促进消化，改善食欲补充消化酶和B族维生素苯丙酸诺龙肌注皮下注射胰岛素2~3U/d（之前先注射葡萄糖20~30g）。3、预防感染预防呼吸道、消化道、皮肤感染重度营养不良患儿：输新鲜血浆或球蛋白【护理措施】4、观察病情预防并发症：低血糖、维生素A缺乏等观察治疗效果：进食及食物耐受情况，小儿体重身高等情况5、健康教育介绍营养不良的原因,强调饮食调整原则讲述、示范婴儿喂养方法加强小儿体格锻炼，按时免疫接种和生长发育监测第五节维生素营养障碍一、维生素D缺乏性佝偻病【定义】VDR是由于VitD缺乏导致钙磷代谢失常，产生一种以骨骼病变为特征全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿。北方发病率高于南方。【维生素D来源、转化和生理功能】7-脱氢胆固醇胆固化醇内源性：VitD主要来源外源性：食物中的VitD25－羟化酶1－羟化酶1，25－羟胆固化醇1,25(OH)2D325－羟胆固化醇促进小肠粘膜对钙磷的吸收促进破骨溶解增加细胞外液钙磷的浓度，促进成骨增殖促进肾小管对钙磷的重吸收，减少尿磷排泄病因1.日光照射不足VitD缺乏的主要原因2.VitD摄入不足，钙磷比例不当天然食物含维生素D少牛乳3.生长过速婴儿期，早产、双胎4.疾病与药物的影响胃肠道疾病、肝肾损害抗惊厥药、糖皮质激素【发病机制】【临床表现及辅助检查】初期激期:活动期恢复期后遗症期发病年龄3月左右3月多2岁临床表现非特异性神经精神症状，枕秃骨骼改变，运动功能智力发育迟缓症状和体征减轻或接近消失症状体征消失，后遗症血钙正常或稍低稍降低数天内恢复正常正常血磷浓度↓明显降低同上正常AKP↑or正常↑↑4~6W后改善渐正常正常X线表现钙化带模糊消失,杯口状出现不规则正常枕秃1、骨骼改变（1）头部3~6月颅骨软化，乒乓球样8~9月方颅：额骨和顶骨爽侧骨样组织增生前囟：2~3岁出牙延迟、龋齿1、骨骼改变（2）胸部：多见于1岁左右小儿佝偻病串珠郝氏沟鸡胸漏斗胸胸廓病变可影响呼吸789肋软骨内陷1、骨骼畸形（3）四肢手镯、脚镯：见于6个月以上小儿X型腿、O型腿脊柱后凸或侧凸维生素D缺乏性佝偻病【治疗要点】目的：控制活动期，防止畸形口服VD2000~4000IU/d，1个月后改预防量400IU/d饮食调整，坚持户外活动【常见护理诊断】营养失调潜在并发症有感染的危险知识缺乏【护理措施】1、增加户外活动生后2~3周即可开始户外活动2、补充维生素D母乳喂养，按时添加辅食遵医嘱供给VD制剂，防中毒3、预防骨骼畸形和骨折避免早坐、早走等4、预防感染【护理措施】5、健康教育（1）预防和护理知识孕后期：（7~9月）多晒太阳，食用富含VD、钙磷与蛋白质的食品新生儿：母乳喂养，尽早开始晒太阳，早产双胎生后1-2周口服VitD500~1000IU婴儿期：户外活动，补充预防量VitD和钙剂，及时添加辅食预防感染、防治骨骼畸形和后遗症的护理（2）预防中毒二、维生素D缺乏性手足搐搦症【定义】本病又称佝偻病性手足搐搦症或佝偻病性低钙惊厥，多见于6个月内小儿。直接原因：血钙降低当血钙低于1.75~1.88mmo1/L,或离子钙低于1mmo1/L时，可发生惊厥或手足搐搦。【临床表现】（一）典型症状惊厥：为婴儿期最常见的症状手足搐搦：幼儿和较大儿童多见喉痉挛：多见于2岁以下小儿，应予重视（二）隐性体征面神经征腓神经征：叩击膝下外侧腓神经，可见足背屈外翻手搐搦征（Trousseau氏征）惊厥【手足抽搐】【护理措施】1、预防窒息的急救护理（1）惊厥发作时：就地抢救，松衣领头偏向一侧，清除分泌物舌头拉出，放牙垫，必要时气管插管插管（2）控制惊厥、喉痉挛：水化氯醛或安定2、钙剂：稀释后缓慢推注10分钟，防药液外渗3、定期户外活动，补充VD4、健康教育：预防、处理方法