7临床药师参与多药耐药不动杆菌抗感染治疗的体会

临床药师参与多药耐药不动杆菌抗感染治疗的体会1田泾,王卓,高申（上海长海医院药学部，上海200433）【摘要】目的探讨临床药师参与药物治疗方案的制订与药学监护的方法。方法临床药师参与了1例患者的抗感染治疗,通过文献和指南的学习，分析评价治疗方案,提出用药建议,并开展药学服务。结果临床药师的建议被采纳,患者病情好转出院。结论临床药师可协助医师制订更为安全有效的治疗方案，对患者康复有促进作用。【关键词】多药耐药不动杆菌；抗感染；药学监护Clinicalpharmacistsparticipatedinanti-infectivetherapyinapatientTIANJing,WANGZhuo,GAOShen(DepartmentofPharmacy,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)【Abstract】Objective:Toexplorethemethodofclinicalpharmacistsparticipatingindesigningtherapyregimensandcarryingoutpharmaceuticalcare.Methods:Theclinicalpharmacistsparticipatedinanti-infectivetherapyofapatient,learnedliteratureandguidelines,analyzedtheregimen,offeredsuggestionandprovidedpharmaceuticalcare.Results:Thesuggestionprovidedbyclinicalpharmacistswasacceptedbydoctors.Finally,thepatientwascuredanddischargedfromthehospital.Conclusion:Clinicalpharmacists’participationishelpfulfordoctorstomakesafeandeffectivemedication.Asaresult,itishelpfulforpatients'conditionimproves.【Keywords】Multi-drugresistantacinetobacter；anti-infective；pharmaceuticalcare1病例摘要患者，女，62岁，体重60kg，于2013年4月14日入院，同年5月24日出院。主诉：头昏伴全身乏力2d。现病史：2013年4月13日，患者无明显诱因出现头昏，未予重视。4月14日上午10时出现全身乏力，不能自行行走，精神委靡，言语尚可，小便不能控制，无发热、呕吐、头痛、胸闷、气急、大汗、肢体疼痛。入院检查，血：WBC17.05×109/L，N85.2%，1【作者简介】田泾，主管药师，硕士研究生，E-mail:[e-mail]【通讯作者】王卓：药理学博士，硕士生导师，副主任药师，临床药师，主要从事临床药学实践与研究，[e-mail]血糖33.8mmol/L,头胸部CT：左侧枕叶梗塞，部分软化。双侧半卵圆中心及基底节区多发腔梗灶，脑白质变性，老年脑，脑干可疑梗塞灶，必要时MRI检查。左侧上颌窦炎症。心电图（EKG）：窦性心动过速。现为进一步诊治，以“脑梗死、糖尿病”收住院。自发病来，精神委靡、饮食可、嗜睡、大便正常，小便不能控制，体重无明显变化。2临床检查和诊断2.1入院查体体温36℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血压184/96mmHg。嗜睡、言语低微无力，右侧肌力3级，左侧肌力4级，双侧指鼻试验、快复轮替试验及跟膝胫试验均不能完成。其余正常。2.2既往史患者4月初有咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，无发热，数日后好转。曾于2002、2007、2008、2009年4次发作脑梗死，经活血、营养神经等治疗，恢复后遗留四肢活动不利，但能自行行走，未坚持服用阿司匹林抗血小板凝集。高血压病史12年，最高190/100mmHg，服用氨氯地平5mg/d，未定期监测血压。2型糖尿病史12年，服用二甲双胍0.5g，2次/d，未定期监测血糖。2013年2月25日因血糖控制不佳入院，3月4日出院，其间无感染等发生；慢性支气管炎病史20余年；否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。2.3临床诊断脑梗死后遗症；2型糖尿病；高血压病3级。3治疗经过患者4月14日入院神经内科，医师予以头孢替安3g静脉滴注抗感染治疗。4月15日，患者神志昏睡，吸氧状态，体温38.2℃，两肺散在干啰音，可闻及哮鸣音。头颅MRI：排除新鲜脑梗死。胸部正位片：两肺纹理尚可，未见明显异常密度影。肝功能正常。血：WBC18.7×109/L，N87.8%，血糖13.9mmol/L。中午12时血气：实际HCO3-34.4mmol/L，标准HCO3-27.3mmol/L，PCO281.1mmHg，pH值7.245，有效氧和度99.4%，进行抢救。20:30经口气管插管。当日临床药师建议抗感染方案升级，予以哌拉西林钠-他唑巴坦钠4.5g，q8h静滴，建议被采纳。4月16日，胸部正位片提示：右下肺见斑片影，右下肺少许炎症。下午17时，血气分析提示酸中毒，氧饱和度下降，尿酮体8mmol/L，血钾3.2mmol/L，予以抢救。全院会诊结果：考虑可能呼吸道感染诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺性脑病及糖尿病酮症。4月19日，患者体温下降趋势明显，神志清，两肺可闻及哮鸣音，右肺为著，未闻及明显湿啰音，痰液黏稠，吸痰困难。患者情绪烦躁，心率、血压升高，曾尝试自行拔管，考虑患者情况，予以拔管，加用奥硝唑0.5g，q12h静滴抗感染，临床药师不推荐该患者目前的抗感染方案再联合奥硝唑治疗。4月20日12时，患者喘憋明显，血气：实际HCO3-35.5mmol/L，标准HCO3-30.1mmol/L，PCO270.8mmHg，PO2146.1mmHg，pH值7.318，2型呼吸衰竭，进行抢救，予以再次插管。右下肺少许干啰音。4月23日，两肺可及干啰音。痰培养：鲍曼不动杆菌（+），药敏：丁胺卡那霉素、哌拉西林钠-他唑巴坦钠敏感，其他耐药。4月25日，患者神志清楚，体温37.2℃，心率110次/min，血压155/89mmHg，血：WBC15.14×109/L，N81.7%，血糖17.8mmol/L，两肺可闻及干啰音，胸部正位片提示：两肺纹理清晰。为进一步治疗慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD，acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease）转入呼吸科ICU病房。抗感染方案改为：帕尼培南倍他米隆1g，q12h静滴，临床药师建议同时联合使用阿米卡星0.6g/d抗鲍曼不动杆菌治疗，临床医师接受建议。4月25日，患者病情平稳，神志清楚，精神可，情绪低落。体温37.2℃，脉搏80次/min，血压132/85mmHg,C反应蛋白（CRP）20.5mg/L，红细胞沉降率（ESR）53mm/h，WBC11.65×109/L，N81.5%。痰和灌洗液培养：鲍曼不动杆菌（+++），药敏：同前。5月2日，患者病情平稳，神志清，精神可。体温37℃，脉搏80次/min，WBC10.75×109/L，N77.5%。予以脱机拔管，改鼻导管持续低流量吸氧。5月6日，患者病情平稳，神志清，精神可。小便可自知，予以拔除尿管，尝试经口进食。体温37℃，脉搏80次/min，WBC7.97×109/L，N78.1%，ESR21mm/h，胸部CT：右肺中下叶炎症，择期复查。5月9日，体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸24次/min，血压135/85mmHg,病情平稳，停用抗菌药物。5月13至14日，患者体温平，精神状态好，痰培养：鲍曼不动杆菌（++），药敏：同前。患者住院期间肝肾功能和凝血指标均正常，血糖有波动。图1患者入院期间体温与白细胞计数3535.53636.53737.53838.5394-144-154-164-174-184-194-204-214-224-234-244-254-264-274-284-294-305-15-25-35-45-55-65-75-85-95-105-115-125-135-145-155-165-175-185-195-205-215-225-235-24日期体温（T/℃）02468101214161820白细胞计数（×109）体温WBC图1患者入院期间体温与白细胞计数4分析和讨论4.1患者初始抗感染治疗分析该患者为老年女性，既往有明确的糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD,chronicobstructivepulmonarydisease）病史，有反复住院史和呼吸道感染症状，血糖控制不佳，属易感人群，此次入院时嗜睡，虽然体温正常，但两肺散在干啰音，可闻及哮鸣音，血常规提示WBC17.05×109/L，N85.2%，血糖33.8mmol/L，考虑有感染存在，使用抗菌药有指征，临床选用头孢替安抗感染治疗。该患者属于AECOPD，无铜绿假单孢菌感染危险因素，其主要的感染病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年版）[1]对初始抗菌治疗的建议，对AECOPD、无铜绿假单孢菌感染危险因素的患者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情较重者可用β-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。结合该患者个体情况，基础疾病较多，入院时嗜睡，有肺性脑病症状，血常规和血糖提示异常增高，临床药师考虑选用第2代头孢菌素从抗菌谱与抗菌力度上分析均欠佳，患者入院前有反复的上呼吸道感染症状，经验性地选用β内酰胺/酶抑制剂以有效覆盖该患者的可能病原菌。4.2患者加用奥硝唑治疗方案分析患者自4月15日至4月19日使用哌拉西林钠-他唑巴坦钠，体温明显下降，予以拔管，加用奥硝唑治疗。临床药师不建议该患者联合使用奥硝唑，理由如下：该患者加用奥硝唑的原因是考虑吸入性肺炎的可能，因为患者有慢性支气管病病史，本次入院意识不清，昏睡，发生吸入性肺炎概率较大，入院后胸片提示较前有进展，右肺中下叶炎症，从影像学结果可以考虑到右肺中下叶部位是吸入性肺炎的多发部位，因此考虑吸入性肺炎可能性大。吸入性肺炎主要病原菌为G-杆菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，其中厌氧菌感染可占34%。《抗微生物治疗指南》[2]对于吸入性肺炎治疗方案的推荐，首选：哌拉西林钠-他唑巴坦钠3.375g，q6h或q8h；备选：头孢曲松1g，qd+甲硝唑500mg，q6h或1g，q12h。该患者目前的抗感染方案是哌拉西林钠-他唑巴坦钠，此药物有较强的抗厌氧菌的作用，不需再重复使用奥硝唑覆盖厌氧菌。并且观察患者当时体温明显呈下降趋势，可维持原用药方案不予联合用药，观察病情变化。4.3患者升级抗感染方案分析该患者使用哌拉西林钠-他唑巴坦钠10d，体温、血象依然偏高，感染状况控制不理想，考虑升阶梯治疗。病原菌检测结果为鲍曼不动杆菌生长，药敏结果显示丁胺卡那霉素敏感，其余包括氨苄西林舒巴坦、庆大霉素和亚胺培南均耐药，可分析该鲍曼不动杆菌属于多药耐药不动杆菌。《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[3]指出，根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗菌药，可联合应用氨基糖苷类抗菌药或氟喹诺酮类抗菌药物等。临床药师分析，对于多药耐药不动杆菌，抗感染疗效不佳的原因主要可能有：①选用的抗菌药物力度和抗菌谱不够。②疗程不足。该患者目前使用的哌拉西林钠-他唑巴坦钠对于鲍曼不动杆菌是不敏感的，因此，升级抗感染方案选用帕尼培南倍