7肝胆疾病的生物化学检验

肝胆疾病的生物化学检验Chemicaldiagnosisofliverandbilediseases1掌握:肝胆疾病生化检验常用项目（ALT、AST、GGT、ALP、TBA、TBIL、TP、ALB、PA）的检测方法、参考区间及临床意义熟悉:胆红素代谢过程；胆汁酸的代谢与功能；肝细胞损伤时的代谢改变了解：肝纤维化检验项目本章教学要求：2第一节概述肝脏的解剖结构特点肝脏的生物化学功能肝胆疾病的代谢紊乱3一、肝脏（Liver）解剖结构特点4肝小叶是肝结构和功能的基本单位。中央静脉肝板肝血窦胆小管5双重血液供应腹主动脉的分支肝动脉氧门静脉营养双重输出管道肝静脉代谢降解物下腔静脉胆道系统脂溶性物质及其代谢产物体外6肝胆管系统7肝脏的组织结构特点细胞表面丰富的微绒毛细胞膜通透性高丰富的线粒体丰富的内质网、高尔基体核糖体丰富的酶类物质运输基础物质交换基础能量保证合成蛋白质、酶类物质代谢、生物转化基础特有的酶：OCT(鸟氨酸氨甲酰基转移酶)8二、肝脏生物化学功能（一）物质代谢功能（二）肝脏的生物转化作用（三）分泌与排泄功能1、胆汁酸代谢2、胆红素代谢9（一）物质代谢功能分类肝脏正常物质代谢功能糖代谢糖原合成、糖原分解、糖异生作用脂类代谢促进脂类的消化与吸收；合成甘油三酯、磷脂、胆固醇和脂蛋白；甘油三酯、磷脂、胆固醇和脂蛋白代谢的场所；产生酮体蛋白质代谢合成和分泌血浆蛋白质；消除血浆蛋白；分解苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸等芳香族氨基酸；合成尿素激素代谢激素灭活维生素代谢维生素A、K、E和B12主要储存场所；维生素K参与肝细胞内凝血酶原和凝血因子的合成；将维生素D转化为25-羟维生素D10【定义】既不能构成组织细胞的成分，又不能氧化供能的物质。环境中摄入：药物、毒物、致癌物、食品添加剂、环境污染物等；体内代谢生成：激素、神经递质、氨、胆红素、胺类化合物等。【性质】多是有机物，水溶性低，难于排出。非营养物质≠代谢废物非营养物质1、概念（二）肝脏的生物转化作用11机体将一些内源性或外源性非营养物质进行化学转变，增加其极性或水溶性，使其易随胆汁或尿液排出，这种体内变化过程称为生物转化（biotransformation）。部位：肝、肾、肺、胃肠道、皮肤、神经及胎盘等组织。亚细胞定位：微粒体、线粒体、胞液。12某些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。某些物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，还必须与某些极性更强的物质结合,即进行第二相反应，才能最终排出。2、生物转化的类型类型氧化还原水解第一相反应（改变某些基团）第二相反应—结合反应（增加极性基团）133、生物转化的特点连续性多样性解毒和致毒的双重性14（三）肝脏的分泌与排泄功能胆汁酸代谢胆红素代谢15胆汁酸：胆汁中存在的一类胆烷酸的总称。初级胆汁酸脱去7--OH即为次级胆汁酸。胆汁中的胆汁酸以结合型为主，以钠盐或钾盐形式存在。胆汁酸的分类：按来源、结构及结合与否甘氨(牛磺)胆酸甘氨(牛磺)鹅脱氧胆酸次级游离型(脱氧胆酸、石胆酸)次级胆汁酸（肠道）次级结合型甘氨(牛磺)脱氧胆酸甘氨(牛磺)石胆酸初级游离型(胆酸、鹅脱氧胆酸)初级胆汁酸（肝脏）初级结合型胆汁酸胆汁酸代谢16正常人合成胆固醇约1~1.5g/日，其中2/5（0.4~0.6g）在肝内转化为初级胆汁酸。17鹅胆汁酸肝肠循环胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。意义：使有限的胆汁酸能最大限度的反复利用，促进脂类物质消化吸收。1819胆红素代谢胆红素是胆汁中的主要成分之一，正常成年人胆红素约80%来源于衰老红细胞破坏后释放的血红素，约20%来源于肌红蛋白、细胞色素的分解。肝脏是胆红素代谢的主要器官，经肝脏处理的胆红素称结合胆红素（直接胆红素），未经肝脏处理的胆红素称未结合胆红素（间接胆红素）。人血液中主要是未结合胆红素，胆汁中主要是结合胆红素。未结合胆红素游离胆红素结合胆红素20胆红素在肠中的变化及胆素原的肠肝循环80～90%胆素（粪排）10～20%门V肝体循环肾（尿胆素原）尿排胆汁5%结合胆红素（CB）细菌β-葡萄糖醛酸苷酶GA细菌（还原）胆素原肠道95%未结合胆红素（UCB）21结合胆红素与未结合胆红素的定义未结合胆红素（Unconjugatedbilirubin,UCB）即间接胆红素，未经肝细胞转化处理的胆红素，包括：游离胆红素、血中与蛋白质结合的胆红素、δ-胆红素；具亲脂疏水的性质。结合胆红素（Conjugatedbilirubin,CB）即直接胆红素，在肝细胞内经过生物转化与葡萄糖醛酸结合而形成的胆红素；具亲水疏脂的性质。胆汁中的胆红素绝大多数为结合胆红素血液中的胆红素绝大多数为未结合胆红素22结合胆红素与未结合胆红素的区别未结合胆红素结合胆红素别名间接胆红素直接胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合结合与重氮试剂反应慢或间接反应迅速、直接反应溶解度小大经肾随尿排出不能能细胞毒作用大无23（一）蛋白质代谢紊乱1、蛋白质的合成：合成除γ-球蛋白以外的几乎所有血浆蛋白。合成：①自身蛋白②血浆蛋白清蛋白凝血因子肝功能受损：清蛋白水肿、A/G凝血因子凝血障碍胞质、线粒体内酶血血液中多种酶活性三、肝胆疾病的代谢紊乱242.氨基酸分解代谢转氨基、脱氨基、转甲基、脱羧基肝细胞内转氨酶含量高：ALT、AST急性肝炎：ALT2526血氨来源：1、氨基酸脱氨基形成2、谷氨酰胺经肾脏分解生成3、肠道内细菌作用生成血氨去路：1、在肝内通过鸟氨酸循环合成尿素2、用于酮酸的氨基化，形成谷氨酰胺，在肾内形成铵盐从尿中排出（3）解除氨毒肝功能受损：血氨支/芳胺类（假神经递质）肝性脑病27（3）解除氨毒血氨参考区间：18~72umol/L临床意义：诊断肝昏迷和肝性脑病（二）糖代谢紊乱维持血糖浓度的恒定糖原合成糖原分解糖异生肝功能受损：饥饿时易发生低血糖。糖耐量曲线异常。281.消化、吸收:胆固醇胆汁酸肝功能受损：“脂肪泻”2.合成、运输：（1）合成：TG、ChE/Ch、PL、LCAT、酮体（2）运输：VLDL、HDL肝功能受损：PL“脂肪肝”LCAT血ChE/Ch（三）脂代谢紊乱29（四）胆红素代谢紊乱1.黄疸黄疸（jaundice）指由于胆红素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染的一种病理变化和临床表现。隐性黄疸TBIL：17.1～34.2μmol/L显性黄疸TBIL：34.2μmol/L30肉眼可否见到黄染现象分为：------显性黄疸和隐性黄疸发病原因可分为：------溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。病变部位可分为：------肝前性、肝性和肝后性黄疸。血中升高的胆红素的类型分为：------高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。2.黄疸的分类31与葡萄糖醛酸结合结合胆红素血红蛋白未结合胆红素血液循环红细胞尿胆素原尿胆素胆素原粪胆素单核-巨噬细胞系统肾溶血性黄疸实验室检查（1）血液UCB高度增加CB正常或微增（2）尿液胆素原显著增加胆红素阴性（3）粪便胆素原增加3.黄疸发病机制溶血性黄疸：胆红素形成过多32肝细胞性黄疸（肝细胞处理胆红素的能力下降）与葡萄糖醛酸结合结合胆红素血红蛋白非结合胆红素循环血液红细胞尿胆原尿胆素粪胆原粪胆素单核-巨噬细胞系统肾尿胆红素实验室检查1.血液CB与UCB均升高2.尿液胆红素阳性尿胆原增加3.粪便粪胆原减少变浅颜色4.肝功能异常5.肝炎标志物阳性33梗阻性黄疸（排泄障碍）与葡萄糖醛酸结合结合胆红素血红蛋白非结合胆红素循环血液红细胞结合胆红素肾实验室检查：1.血液CB增加总胆固醇增高碱性磷酸酶增高2.尿液胆红素试验（+）胆原减少或消失3.粪便胆原减少或消失变浅或白陶土色34三种类型黄疸的实验室鉴别诊断表8-535（五）胆汁酸代谢紊乱1.胆汁酸合成缺陷------遗传性疾病2.肝脏疾病时胆汁酸代谢异常升高急慢性肝病胆汁酸淤积3.肠道疾病时胆汁酸代谢异常降低4.胆汁酸代谢与高脂血症36第二节肝胆疾病的生化检验一、相关酶及同工酶（一）反映肝实质细胞损害为主的酶：ALT、AST、LD、GD（二）反映胆汁淤积为主的酶：GGT、ALP（三）反映肝纤维化为主的酶类：MAO二、蛋白质合成功能：Alb、PA、PT、ChE三、血清胆汁酸四、血清胆红素五、肝纤维化检验项目37ALPALTγ-GT5’-NTASTβ-PHMAO急性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑酒精性肝炎N,↑↑↑↑↑↑↑慢性肝细胞疾病N,↑↑N,↑N,↑↑N,↑N,↑肝硬化N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑↑肝肿瘤↑↑↑胆汁淤积↑↑↑肝病的血清酶学检查一、相关酶及同工酶38（一）反映肝实质细胞损害为主的酶1、血清转氨酶（ALT和AST）DeRitis比值（AST／ALT）——对于急、慢性肝炎的诊断、鉴别诊断以及判断转归有特别价值。急性肝炎时比值＜1，肝硬化时比值≥2，肝癌时比值≥3。“酶胆分离”现象——重症肝炎时由于大量肝细胞坏死，血中ALT、AST逐渐下降，而胆红素却进行性升高，常是肝坏死的前兆。392、乳酸脱氢酶（LD）LD有五种同工酶，LD1，LD2，LD3，LD4和LD5。肝脏以LD5为主，其次是LD4。肝病时血清中LD虽然升高，但敏感度远不及转氨酶。许多肝外疾病如心肌梗死、肺梗死、溶血时也会升高。故LD的监测对肝病的诊断缺乏特异性。403、谷氨酸脱氢酶（GD）GD是线粒体酶，集中分布在肝小叶的中央区域。在不侵犯线粒体的肝细胞损伤时，GD正常，当肝细胞坏死时，线粒体受损而释放出大量GD，血清中该酶活性显著升高。所以GD正常不能排除肝细胞的轻度损害，而GD异常提示肝细胞坏死。4142检测方法双抗夹心法参考区间4--22U/L临床意义酒精中毒伴肝坏死、局部缺血及卤烷中毒时急性黄疸型肝炎、慢性肝炎及肝硬化时升高（二）反映胆汁淤积为主的酶1、γ-谷氨酰转移酶（GGT）是一种含巯基的线粒体酶，参与体内谷胱甘肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺中含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT升高。43原发性肝癌时，GGT活性显著升高，特别是诊断肿瘤患者有无肝转移和肝癌术后有无复发时，GGT的阳性率可以达90%。胆汁淤积可使GGT从膜结合部位溶解释出，导致GGT极度升高。其上升程度与血清胆红素、ALP一致，且GGT检测比ALP更敏感，阳性率更高。临床意义442、碱性磷酸酶（ALP）碱性磷酸酶（ALP或AKP）是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶。它不是单一的酶，而是一组同功酶，目前发现有六种同工酶，ALP1、ALP2和ALP6来自肝脏。肝胆疾病如肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等ALP升高。45（三）反映肝纤维化为主的酶单胺氧化酶（MAO）MAO分为两类，一类存在于肝肾等组织的线粒体内，以FAD为辅酶，参与儿茶酚胺的分解代谢；另一类存在于结缔组织。血清中MAO和结缔组织中性质相似，能促结缔组织的成熟。在胶原形成过程中，参与胶原成熟最后阶段架桥的形成，使胶原和弹性硬蛋白结合。4647检测方法比色法参考区间12-40U/L临床意义肝硬化，阳性率在80%以上爆发性重症肝炎、急性肝炎伴随肝坏死时严重脂肪肝患者甲亢、糖尿病合并脂肪肝、充血性心衰等升高二、蛋白质合成功能总蛋白（TP）白蛋白（ALB）前白蛋白（PA）凝血酶原（PT）胆碱酯酶（ChE）48三、血清胆汁酸（TBA）检测方法HPLC法、层析法、免疫法、循环酶法、酶偶联比色法参考区间空腹TBA（F-TBA）：0.14--9.66umol/L餐后TBA（P-TBA）：2.4--14umol/L49临床意义1、急性肝炎、肝癌：显著升高，可达正常人水平的10--100倍2、慢性肝炎：明显升高3、肝硬化：增高幅度在4倍以上4、乙醇性肝病：明显升高5、中毒性肝病：增高6、胆汁淤积：测定TBA有较高的灵敏度和特异性。TBA显著升高。50四