7肺部感染性疾病2016922

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。第一节肺炎概述流行病学肺炎患者门诊病死率＜1%--5%。肺炎患者住院病死率平均12%。ICU肺炎患者病死率平均40%。发病率和病死率增高的原因：人口老龄化、吸烟、COPD、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术后、应用免疫抑制剂、器官移植后等。肺炎的病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：1.病原体2.宿主因素分类一、肺炎的解剖分类1.大叶性肺炎：累及部分肺段、整个肺段或肺叶的炎症，常不累及支气管。2.小叶性肺炎：引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。3.间质性肺炎：炎症累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁的炎症。1.大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺段→肺叶。以肺泡腔病变为主。常见致病菌为肺炎链球菌。X线显示肺叶或肺段的实变阴影。大叶性肺炎大体病理标本←↑←右中叶肺炎正侧位片↓→↓右中叶肺炎CT片肺窗右中叶肺炎CT片纵隔窗2.小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：气管炎、支气管扩张、上呼吸道感染等。病原体主要有葡萄球菌。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。支气管肺炎大体病理标本↓支气管肺炎右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗10天后完全吸收3.间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌、卡氏肺囊虫等引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影，呈磨玻璃状、网格状，期间有小片肺不张阴影。肺实质和肺间质肺组织分实质和间质两部分。肺实质即肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺泡。肺间质指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括纤维结缔组织及血管、淋巴管、神经等。肺间质肺间质间质性肺炎病理切片→间质性肺炎X片间质性肺炎CT片肺窗特发性肺纤维化CT片肺窗二、肺炎的病因分类1.细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体）3.病毒性肺炎（SARS冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）。4.真菌性肺炎（白色念珠菌、隐球菌、肺孢子菌、曲菌等）。5.其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）。6.物理、化学因素所致肺炎及过敏性肺炎。细菌性肺炎最常见，占肺炎的80%常见致病菌1.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3.厌氧菌三、患病环境分类按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断第一，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来第二、按照常见肺炎的症状、体征和X线体征初步判断是哪种肺炎病原体病史、症状、体征X线征象肺炎链球菌起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰，胸痛，肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞可伴胸腔积液金黄色葡萄球菌起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺小叶实变，早期空洞，脓胸可伴液气囊腔肺炎克雷伯杆菌起病急、寒战、高热、全身衰竭，咳砖红色胶冻状痰肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠支原体起病缓，可小流行、乏力肌痛头痛下叶间质性支气管肺炎，3-4周可自行消散白色念珠菌慢性病史，畏寒、高热、粘痰双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片侵润，可有空洞常见肺炎的症状、体征和X线体征初步判断一览表（二）确定病原体1.痰培养2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针抽吸6.血和胸腔积液培养（三）评估严重程度1.病史2.体征3.实验室和影像学异常4.重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准：一、主要标准：1.需要有创机械通气，2.感染性休克，需要血管收缩剂治疗。二、次要标准：1.呼吸频率≥30次/分，2.氧合指数PaO2/FiO2250，3.X射线胸片显示双侧或多肺叶浸润，4.意识障碍/定向障碍，5.氮质血症（BUN≥7mmol/L），6.白细胞减少4*109/L，7.血小板减少100*109/L，8.低体温，36摄氏度。9.低血压，需要液体复苏，10.呼吸衰竭:动脉血气分析PaO260mmHg，PaCO250mmHg，11.消化道出血、抽搐、肺外感染(包括败血症)、休克及弥漫性血管内凝血。符合一项主要标准或3项次要标准即可诊断重症肺炎，收入ICU治疗。（四）把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润治疗抗感染治疗是最主要的环节。重症肺炎首选广谱强力抗菌药物，并且足量、联合用药。48～72小时后应对病情进行评价。并根据痰细菌培养结果选择针对性抗生素。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多需要7～14天。如果体温正常48-72小时、症状消失、胸片恢复正常，可以停用抗菌药物。抗生素妊娠哺乳期用药原则上应权衡利弊后，使用抗生素的利大于其毒副作用时方可使用。较安全的有青霉素类或头孢菌素等。应避免使用氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、克林霉素类、喹诺酮类、磺胺类等。抗生素老人用药老人因可能伴有肝、肾功能的减退，在使用抗菌药物时应根据实际情况慎用或减量使用。抗生素儿童用药可使用青霉素类、头孢菌素类慎用克林霉素类、大环内酯类应避免使用四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、氯霉素等预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗：用于糖尿病、酗酒、肝硬化、使用免疫抑制剂者。第二节细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）概述是由肺炎链球菌引起。特点：1.占社区获得性肺炎的半数以上.2.发病以冬季,初春为多,患者多为健康的青壮年,多有上感史或受寒、淋雨、醉酒、全身麻醉史,3.急性起病患者有寒战、高热、胸痛咳嗽、铁锈色痰等症状，4.呈肺段或肺叶性实变。病因肺炎球菌（SP）属革兰阳性球菌该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用肺炎球菌电镜图片肺炎链球菌显微镜图片→三、发病机制呼吸道防御机制受损细菌吸入造成肺实变渗出液经Cohn氏孔向肺泡中央扩散,累及几个肺段或肺叶细菌的高分子多糖体荚膜对组织侵袭病理分期1.充血水肿期2.红色肝样变期3.灰色肝样变期4.溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎。大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→1.诱因病史：患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。临床表现2.症状：呼吸困难高热寒战胸刺痛咳嗽咳痰铁锈痰3.体征：稽留热39-40℃急性热病容、鼻翼煽动、口唇、鼻周单纯疱疹，病变广泛时可有者发绀。胸廓呼吸幅度较小，语音震颤增强，肺部叩诊浊音，肺实变是叩诊实音，呼吸音弱甚至管状呼吸音、胸膜摩擦音；消散期有湿罗音。严重者形成AIDS（急性呼吸窘迫综合症-休克肺）、感染性休克或神经精神症状。临床表现并发症1.感染性休克－－－休克型肺炎：肺炎链球菌肺炎合并感染性休克，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。2.胸膜炎、胸腔积液3.肺脓肿4.心包炎5.脑膜炎6.关节炎7.ARDS实验室检查一、血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒。二、痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性。三、细菌培养：24～48可以确定病原体。1.痰培养：在使用抗生素之前取深部咳出的痰。2.血培养：重症肺炎应做血培养。3.胸腔积液：抽取胸腔积液进行细菌培养。3、胸片（1）早期（充血期）——肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。（2）肝变期——大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。（3）消散期——密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影或斑片、点状影。有“假空洞”征。呈叶段分布的片状浸润阴影,阴影中可见支气管充气征右肺中叶肺炎：后前位上，上缘清楚，下缘模糊；侧位片上呈三角形致密影，尖端在肺门区右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片大叶性肺炎CT图片诊断症状体征血常规胸片病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌1.金黄色葡萄球菌肺炎咳脓痰，无铁锈痰，多呈小叶浸润，容易形成肺脓肿2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）临床表现：起病缓慢，全身症状明显。胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。血清学检查：冷凝集实验阳性、支原体IgM抗体测定。痰细菌培养。支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1d0图3d10图2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变↑↑↑肺泡内大量的曲霉菌丝↑4.肺结核结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、消瘦等痰找抗酸杆菌阳性或干酪样坏死灶确诊。胸片发现肺结核。干酪性肺炎X线正位片↑右侧包裹性积液5.肺癌长期大量吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血，进行性消瘦，多无急性感染中毒症状。血白细胞计数通常不高。胸片。右下肺癌X线正位片↑治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G，320万单位，6小时1次。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用头孢噻肟或万古霉素等。疗程：通常14天，或退热后3天由静脉用药改为口服，维持数日。2.支持疗法(1)卧床休息(2)补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病。怀疑脓胸患者，应积极排脓引流。4.感染性休克的治疗1.补充血容量：低分子右旋糖酐(首选的胶体液)、平衡盐溶液等2.血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90mmHg，以保证重要器官的血液供应3.控制感染：对病因不明重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整4.糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者5.纠正水、电解质和酸碱紊乱6.处理心衰4.感染性休克的治疗休克或脱水的补液原则：先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾预防避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年病例摘要：患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属