(整理)医疗安全工作制度

--------------------------医疗安全工作规定根据上级卫生行政部门关于医疗安全工作的有关文件精神，结合我所实际情况，为保证我所医疗工作安全，提高医疗质量，杜绝医疗差错和事故，防范医疗纠纷，特制定如下规定：一．严格执行医院各项规章制度，特别是与医疗安全有关的制度：如值班、交接班制度，首诊医师负责制度，请示报告制度，三级医师负责制度，术前、危重疑难病例讨论制度，会诊制度，查对制度，病历书写制度等。二、做好节假日医疗安全工作。（1）凡节假日前，各有关科室必须做好急救药品、物品和器材的准备。安排好值班、备班人员，及时处理发生的各种问题。（2）所有节假日安排上班的人员，上班不迟到、不早退，不擅离职守。确因工作需要离开岗位时，要报告科室其他值班人员。（3）一切工作按规范程序进行，严格执行各项规章制度。病区要认真落实查房制度，医护人员要掌握病区病人情况，特别是对危重病人、病情不稳定病人、新收病人、手术后病人以及其他情况特殊的病人。凡班内处理过的病人，其病情变化及处理经过要有记录。新收入院病人的各种处置必须及时，绝不能因节假日而贻误或拖延治疗。（4）所有节假日的手术必须由主诊医师执行，进修或实习医生只能做助手。规定属于医师执行的治疗也应由主诊医师操作。（5）各类工作人员分工合作，共同协作做好科内各项工作。--------------------------三、辅助科和其他部门的密切配合（1）辅助科的一切检查都要认真细致，各种检查数据要做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。（2）临床科室如要急诊检验时，应注明开单及送检时间。检验科对要求即复的项目尽快检测，结果口头或书面报告病区，特急情况即时用口头报告的方式。对普通检查项目如发现检查结果明显异常时，应进行复核及双签名，确实无误后立即报告送检医师，检验后的标本应按规定保留备查。（5）药剂科要保证临床用药的需要，特别是急救药品和一些特效药品等必需备有。各科室必需做好麻醉、精神类药品的管理，医师要严格掌握用药适应症，严格执行处方管理制度。（6）按规定对各大型设备定期检修、保养。急救器材要保持良好状态，随时能应急使用。四、其他：（1）注意用氧安全，已用空的氧气瓶要及时更换，并有明显标识。（2）注意用电、用水安全，禁止病人及医务人员在病区、工作区内擅自使用电炉、电饭煲等电器。（3）工友下班前应保证开水炉已关闭，护士长做好检查督促工作，保证日常工作安全。各科室除继续严格执行原有的制度外，要对照本规定完善各项工作。如本规定与原制度有不符时，按本规定执行。--------------------------第一部分医疗安全工作制度（一）首诊医师负责制（1）、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。（2）、对已接诊的病员，首诊医师须按要求进行病史、体格检查、实验室检查及初步诊断的作详细记录。若需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历后再转到有关科室会诊及治疗。（3）、对诊断已明确属于接诊本科疾病的患者，积极治疗或收住院治疗，门诊医师对本专科首诊病人超过三次仍未能明确诊断或治疗效果不佳时，应请上级或有关专科医师诊治。如病人情况允许，可征求其意见是否入院治疗。（4）、对经询问病史、查体发现不属于本科疾病的患者，应在做好病历记录后再提出转院意见。（5）、对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师或邀请外院相关科室医师会诊，作必要的诊治观察，一旦诊断明确即转往相关疾病的科室治疗，并做好转院（转科）联系及病情介绍，切忌相互推诿。（6）、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行（二）三级医师负责制--------------------------（1）在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即二级医师应对一级医师的诊疗工作负责，三级医师应对二级医师及一级医师的诊疗工作负责。科主任对全科诊疗工作负责。(2)医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。(3)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。（4）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。（5）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。住院医师在科主任的领导和主任（副主任）医师、主治医师的指导下从事临床医疗工作，担任住院、门诊的值班与日常工作。负责对应诊或住院病人的初步诊断和处理，各种记录的书写并按时完成。遇有诊治上的疑难问题或日常工作中本人难以解决的问题，应及时向上级医师报告。--------------------------（3）主任（副主任）医师、主治医师负责对下级医师工作进行指导，有解决复杂疑难临床问题的能力，按规定进行查房（入院前三天要查；急危重症、疑难病例随时查；病情突然变化即时查）、会诊、手术及修改下级医师各种记录和医嘱。对下级医师提出的问题能及时解决，如处理有困难应逐级请示，可直接报告科主任、医务科直至院领导。如接下级医师请示后未及时处理或处理不力又不报告而造成的不良后果，追究当事人责任。(3)科主任要清楚了解本科各医师的技术水平和业务能力，明确规定他们的手术和治疗范围，各医师必须严格执行，特殊情况要报告上级医师。并做好病情记录及上级医师签名。（三）三级医师查房制度（1）三级医师查房是指主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房。（2）主任（副主任）医师每周查房至少2次，主任（副主任）医师查房时，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。（3）对危重、疑难病例，经主治医师提出，主任（副主任）医师应安排临时查房。（4）主治医师每天至少查房一次，查房时住院医师均参加。（5）对危重、疑难病例，经住院医师请求，主治医师应临时查房。（6）在上级师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时住院医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，上级医师应根据病情做必要的检查--------------------------和病情分析，并做出肯定性指示。（7）住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。（8）住院医师查房至少每日2次，届时所带教的进修、实习医师均应参加；住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，同时巡视一般病人；（9）住院医师查房应及时分析检查检验报告结果，提出进一步的诊疗意见；检查当天医嘱执行情况，开具必要的临时医嘱，开写次日特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。（四）会诊制度（1）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。（2）院内会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。（3）急诊会诊：被邀人员必须随叫随到。一般急诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在30分钟内派医师前往；病情特别紧急（抢救患者会诊）可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（10分钟内到达），不得延误抢救。（4）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（5）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应派科主任或主--------------------------治医师前往会诊，会诊由申请科室的主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发到有关单位进行书面会诊。（6）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。（7）应邀会诊：医生个人不得自行应邀会诊，需经医务科收到会诊邀请函后安排相关人员参加外院的会诊，否则造成的不良后果由其本人负责。（五）值班、交接班制度（1）值班人员负责本班日常工作，不得擅离岗位，因工作原因离开本岗时要有去向报告。当班人员通讯工具应处于开通状态。（2）病区医护人员接班后要巡视病人，危重病人要做到床边交班并做好接班时病情记录。（3）值班时间内因病情变化处理过的病人，要做好各种记录，对抢救过或抢救无效死亡的病例要详细记录病情变化及处理经过。（4）值班医师遇疑难重症或危重病人病情加重经处理未能改善时，应请示上级医师或请求会诊。（5）遇病人病情变化，护士、陪护人员呼叫时，值班医师必须亲自到场检查处理，不得单由进修、实习医师进行处置。值班人员必须完成本班工作，规定班内完成的各种记录不得留交下一班。（6）当班医护人员不得看非业务书籍或与他人闲谈，应在办公室或工作间工作。--------------------------（六）.请示报告制度凡遇下列情况时，必须及时向上级医师或主管领导汇报，紧急时立即报告相关职能科长或院领导。（1）突发重大事件如：大批意外伤害、大批中毒、急性烈性传染病暴发等必须组织人员抢救时。（2）临床诊疗过程中出现突发或非正常死亡的病人、医疗意外、医疗差错、医疗事件或纠纷。（3）急性重症或原住院普通病人病情突然恶化者。（4）紧急手术而病人的家属或亲友不在场时。（5）急危重病人诊断不明确者。（6）收治有自杀倾向的或由公安政法部门押送来求治的病人。（7）首次开展的较复杂的新项目、新技术。（七）病例讨论制度1、临床病例讨论制度（1）临床病例讨论会，可以在科内召开，也可以同相关科室联召开，联合病例讨论由业务所长主持。（2）每次召开病例讨论会前，所在科室应该将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（3）科内病例讨论由据科室负责人主持，由住院医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。--------------------------（4）讨论会应有记录，按规定要求整理归入病历，并做好保密工作。2、疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例，对入院三天以上仍未明确诊断、虽诊断明确但疗效不佳的病人、病情严重及院内感染者均要及时组织病例讨论。讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请其他科室有关人员参加，尽早明确诊断，修订治疗方案。3、死亡病例讨论制度（1）凡死亡病例，尤其是诊断和死因不明、或疑似存在医疗问题、或是少见病症等的死亡病例，一般在死亡一周内召开病例讨论会，已做尸检的病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。特殊病例应及时讨论。（2）讨论由科主任主持，医护人员和相关人同参加，必要时请业务所长参加。(3)讨论会先由经治医师报告病史、诊断治闻及抢救经过、死亡原因以及工作中可能的缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。（4）讨论发言应指定专人记录，并存入病案内。（八）病案书写规范与管理制度（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病历应当按规定内容书写，并由相关医务人员签名。（2）病历书写应当使用中文（规范简体汉字）和医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩--------------------------盖或去除原来的笔迹。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（3）门诊病案中的各种记录及住院病案中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求