生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表

附表1生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表编号（）一、实验室信息单位名称：部门名称：实验室名称：地址：所属地国标码：邮政编码：所属系统：卫生部实验室性质：（1参比/质控2诊断3生产4研究5教学）实验室种类：（1公立医院2私人医院（包括个体诊所）3公共卫生机构4综合大学5医学院校6科研院所7其它）电话：传真：电子邮件：联系人：职位：备注：二、单位负责人信息负责人：地址：电话：传真：电子邮件：三、实验室人员情况实验室人员数实验室人员技术职称实验室人员学历高级中级初级无职称硕士及以上学历本科大专学历中专中专以下学历职称职称职称学历学历2四、生物安全情况实验室参加过生物安全技术培训人数：人实验室参加脊髓灰质炎实验室技术培训人数：人实验室生物安全柜数量：台实验室高压灭菌锅数量:台五、实验室调查结果1、实验室是否有用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐？1是2否□如果是，有多少台冰箱／冰柜/液氮罐？台其中冰箱台低温冰柜台超低温冰柜台液氮罐个2、实验室是否进行细胞培养？1是2.否□如果是，是否保存以下细胞系1是2.否□（RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela）33、实验室是否有生物材料储存目录1是2.否□储存时间最长的生物材料的存储日期：年月日4、实验室是否保存有以下脊灰感染性或潜在感染性材料？1是2否□1)脊灰野病毒株及野病毒参考株、疫苗衍生（VDPV）株1是2否□2)脊灰疫苗参考株/疫苗相似株1是2否□3)由脊灰野病毒引起的脊灰病例的检测样品（粪便、脑脊液和未固定的尸检标本）1是2否□4)其它病例的检测样品（粪便、脑脊液和咽拭子）1是2否□（保存1995年以前的上述检测样品均选择“是”）5)含有脊灰野病毒外壳蛋白或其基因序列的研究材料1是2否□6)感染了脊灰野病毒的动物研究材料1是2否□7)任何用于病毒检测的环境样本（包括未检测的水和污水）1是2否□8)未定型的肠道病毒1是2否□9)来自国外的粪便或咽拭子标本1是2否□如果选择以上任何一项“是”，请填写相应附表（表1.1—1.9）。曾经保存过上述材料（请注明材料编号：＿＿＿＿＿＿＿，但是已经转移到下列地点：1）.___________________________________2）.___________________________________3）.___________________________________填表人（签字）：职务/职称：单位负责人复核（签字）：4单位名称（加盖公章）：日期：5表1.1脊灰野病毒株、野病毒参考株及VDPV病毒株清单序号毒株实验毒株来源毒株血毒株性质保存日期数量保存状态控制措施保存地点是否向外单位分发备注室编号清型每管毫升数管数填表说明：毒株来源指采集地如南京市玄武区。毒株血清型从以下选项中选择：１.Ⅰ型２.Ⅱ型３.Ⅲ型4.混合型毒株性质从以下选项中选择：１.脊灰野病毒２.野病毒参考株３.疫苗衍生株（VDPV）保存状态从以下选项中选择：１.常温２.冷藏３.冷冻4.超低温冷冻５.液氮罐保存控制措施从以下选项中选择：１.生物安全２级以下２.生物安全２级３.生物安全３级４.生物安全４级表1.2脊灰疫苗株及参考株序号类别保存数量（株）保存状态控制措施保存地点备注填写说明：类别从以下选项中选择：１.疫苗参考株２.疫苗相似株保存数量：疫苗株数量统计时以保存病毒管数为准，即１＋２型在一管内为一株。保存状态从以下选项中选择：１.常温２.冷藏３.冷冻4.超低温冷冻５.液氮罐保存控制措施从以下选项中选择：１.生物安全２级以下２.生物安全２级３.生物安全３级４.生物安全４级6表1.3脊灰野病毒株引起病例的检测样品序号类别保存数量（份）保存状态控制措施保存地点备注填写说明：类别从以下选项中选择：１.粪便２.脑脊液３.未固定的尸检标本保存状态从以下选项中选择：１.常温２.冷藏３.冷冻4.超低温冷冻５.液氮罐保存控制措施从以下选项中选择：１.生物安全２级以下２.生物安全２级３.生物安全３级４.生物安全４级表1.4保存1995年前的非脊灰病例检测样品清单序号类别保存数量（份）最早收集日期保存期限保存状态控制措施保存地点备注填写说明：类别从以下选项中选择：１.粪便２.脑脊液３.咽拭子最早收集时间是指保存的样品最早收集的时间。保存状态从以下选项中选择：１.常温２.冷藏３.冷冻4.超低温冷冻５.液氮罐保存保存期限从以下选项中选择：１.30天2.30天－１年3.１年以上控制措施从以下选项中选择：１.生物安全２级以下２.生物安全２级３.生物安全３级４.生物安全４级7表1.5含有脊灰野病毒的外壳蛋白或其基因序列的研究材料序号保存数量（份）保存状态控制措施保存地点备注填写说明：保存状态从以下选项中选择：１.常温２.冷藏３.冷冻4.超低温冷冻５.液氮罐保存控制措施从以下选项中选择：１.生物安全２级以下２.生物安全２级３.生物安全３级４.生物安全４级表1.6感染脊灰野病毒的动物实验材料序号保存数量（份）保存状态控制措施保存地点备注填写说明：保存状态从以下选项中选择：１.常温２.冷藏３.冷冻4.超低温冷冻５.液氮罐保存控制措施从以下选项中选择：１.生物安全２级以下２.生物安全２级３.生物安全３级４.生物安全４级表1.7用于病毒检测的环境样本序号类别保存数量（份）保存状态控制措施保存地点备注填写说明：类别从以下选项中选择：１.未检测的水２.污水控制措施从以下选项中选择：１.生物安全２级以下２.生物安全２级３.生物安全３级４.生物安全４级8表1.8未定型肠道病毒序号保存数量（份）保存状态控制措施保存地点备注填写说明：保存状态从以下选项中选择：１.常温２.冷藏３.冷冻4.超低温冷冻５.液氮罐保存控制措施从以下选项中选择：１.生物安全２级以下２.生物安全２级３.生物安全３级４.生物安全４级表1.9来自外国的粪便或咽拭子情况序号类别保存数量（份）保存状态控制措施保存地点备注填写说明：类别从以下选项中选择：１.粪便２.咽拭子保存状态从以下选项中选择：１.常温２.冷藏３.冷冻4.超低温冷冻５.液氮罐保存控制措施从以下选项中选择：１.生物安全２级以下２.生物安全２级３.生物安全３级４.生物安全４级9附表2生物医学实验室登记汇总表（通用）单位填报日期调查实验答复实验保存有脊灰野病毒实验室数量保存有脊灰野病毒感染性或潜在感染性材料实验室数量室总数室总数填表人：________负责人：____________卫生主管部门或单位盖章：__________________填报日期：______________10附录3：生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存证明________（卫生行政主管部门）：根据（卫疾控发[2006]182号）文，《关于紧急开展卫生系统生物医学实验室脊髓灰质炎病毒封存登记清册工作的通知》的要求，经认真核查，我单位生物医学实验室填写的《生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表》情况属实，并已汇总至附表2。特此证明单位负责人签名：单位名称（盖章）：二○○六年月日