深静脉血栓的预防和护理

在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了ARDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数小腿静脉血栓：20%向心蔓延髂静脉血栓：50%肺栓塞10%致命肺栓塞住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生骨科大手术患者需常规预防DVT概念：深静脉血栓形成—肺栓塞——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（VET）指在静脉内不正常地凝结，阻塞官腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉多见。深静脉血栓形成DVT指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉多见肺动脉血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式DVT临床表现下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。为什么左下肢深静脉血栓高于右侧？左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。A中央型：血栓局限于髂骨静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+）C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。1.Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性。2.测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm几个概念DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影预防DVT首先正确评估病人评估对象：1.大手术后2.各种卧床病人评估内容：1.询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。2.评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。3.询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。护理指引高风险患者：持续下肢静脉泵加抗血栓袜中风险患者：抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵低风险患者：主要鼓励患者做踝泵运动观察要点——观察是重点1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。观察要点——观察是重点3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。早期功能锻炼——基本预防措施鼓励患者早期活动尽早下床①被动运动：人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩，30分/次，3次/天足踝关节旋转运动②主动运动：股四头肌等长收缩主动做足踝关节旋转运动如病情允许可做膝关节伸屈运动③.股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5s放松2s为1次或绷10s放松10s为一次。④.足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个运作维持3s。物理预防方法1.梯度压力弹力袜（GCS）2.间歇充气加压装置（IPC）3.足底静脉泵（VFP）DVT护理措施1.绝对卧床休息10-14d，抬高患肢20°-30°，制动、禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2.每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。DVT护理措施3.溶栓护理：①疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏1次；②并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻血、注射部位及消化道出血倾向。特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时汇报医生。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。观察有无肺栓塞症状3.肺栓塞的观察血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1-2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1-2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并不典型。对突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。肌间静脉血栓的治疗及护理抗凝还是不抗凝？血栓最大的风险就是脱落导致严重的血栓栓塞事件，而抗凝药是一种防止血栓形成的特殊药物，它的主要风险是身体其他部位的出血。血栓的治疗，其实是血栓栓塞风险和抗凝出血风险的评估选择。所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险的评估。对于所有患者，抗凝的决定应个体化，且应仔细权衡VTE预防的益处与出血的风险。症状性：如果出血风险较低，症状性孤立性小腿深静脉血栓的患者可进行抗凝治疗。与近端深静脉血栓的治疗方式基本相同，针对小腿段深静脉血栓主要也是采取标准剂量、足疗程（3个月）抗凝治疗，目前可以选择皮下注射低分子肝素抗凝。其他辅助治疗包括促进静脉回流的口服用药、以及穿戴弹力袜缓解急性期腿部肿胀不适的症状等。针对一部分症状性孤立性小腿深静脉血栓的患者，有医生并不推荐抗凝治疗，而是进行密切监测，这部分患者包括，D-二聚体化验结果阴性，肌静脉内小血栓形成，出血风险较高的患者。无症状：无症状性孤立性小腿深静脉血栓的患者以及部分症状性孤立性小腿深静脉血栓但血栓栓塞风险比较小的情况，要不要给予抗凝治疗，目前在医生之间也有一些不同的观点。但基本取得共识，临床研究中也得出一定证据的意见是，如果患者存在血栓进展的高危因素，还是推荐给予抗凝治疗，这些高危因素包括：抽血化验中D-二聚体明显升高，高于500mg/ml超声可见小腿多条静脉形成血栓，如长度＞5cm、直径＞7mm无诱因的DVT，比如近期的外科手术、下肢制动等情况以往有深静脉血栓史；正在住院的患者；长期制动血栓形成接近近端静脉对于不存在上述危险因素的患者，可以暂不予抗凝治疗，采取严密观察至少两周的保守治疗方式。支持这一选择的最新证据，是2016年11月刚在柳叶刀血液病学子刊发表的一项多中心堆积对照临床研究，CACTUS研究。这项研究共有加拿大、法国和瑞士的23个中心参与，入组了252名低风险孤立性小腿静脉血栓患者，随机分配给予那曲肝素皮下注射抗凝或生理盐水皮下注射。研究结果提示，对于低风险的肌间静脉血栓，抗凝治疗在预防血栓进展和肺栓塞的发生率上，并不优于安慰剂，并且会带来出血的风险，这与10版指南的意见是一致的。对于风险较低的肌间静脉血栓，可以采取超声随访，一般是建议观察2周，对于血栓进展风险高的肌间血栓，就推荐抗凝治疗。如果超声随访发现血栓进展，再开始抗凝治疗，未进展不抗凝。现代护理的发现方向—防治结合预防在先加强评估及时处理深静脉血栓重在预防！谢谢！