COPD的机械通气2003-8-20

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的机械通气首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元与机械通气有关的病理生理•呼吸后负荷增加及呼吸动力降低–气道阻力增加–肺弹性回缩力降低•呼气气流受限（expiratoryflowlimitation）–动态肺过度充气（DPH）–内源性呼气末正压（PEEPi）PEEPi产生的机制—等压点学说内源性呼气末正压（PEEPi）•在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi。•PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。PEEPi的影响因素◆呼气阻力增加◆肺顺应性增加◆通气量过大◆呼气时间不足◆呼气肌的作用PEEPi的类型•伴有肺过度充气但无气流受限的PEEPi•伴有肺过度充气和气流受限的PEEPi–COPD患者属于后者PEEPi的临床意义◆增加呼吸功◆增加肺损伤的危险性◆对循环系统的影响◆对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低◆对气体交换的影响：通气的不均衡分布呼吸功的组成PEEPi对气道压的影响呼气末阻断法测定PEEPiPEEPi阻断食道球囊法测定PEEPiFlowVolPawPes与机械通气有关的病理生理•呼吸肌疲劳•负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷）前负荷（代谢负荷）•肌肉初长改变•代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等•能量供应不足•——往往复合存在导致呼吸衰竭与机械通气有关的病理生理•呼吸后负荷增•呼气气流受限•呼吸肌疲劳•——通气衰竭机械通气的治疗作用–替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳–增加肺泡通气量，排出潴留的CO2–人工气道建立可以有效引流痰液COPD患者机械通气的实施•急性加重期–有创通气–无创通气•稳定期（家庭康复）有创通气的应用指征•宜尽早施行机械通气，指征相对放宽•参考指标–患者的一般情况：神志–呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量–气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH–排痰能力有创通气的应用指征•严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄；•呼吸或心跳停止；•呼吸抑制（RR＜8次/分）或严重呼吸困难（RR＞40次/分）。•pH≤7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗PaO250mmHg）；通气方式的选择及参数调节•原则：帮助而不是替代•早期：控制通气为主后期：辅助通气为主•通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等通气参数调节原则•保证基本通气及氧合即可，不可操之过急•尽量降低气道压，保证充分呼气：低通气，慢频率，长呼气–潮气量（VT）：6－8ml/kg–通气频率（F）：12-20次/分–吸呼比（I/E）：1/3－1/2通气参数调节原则：PEEP的调节•上机早期与中后期的作用不同•PEEPi的80％•控制通气：–PEEPi10.5±2.3cmH2O–PEEP6－8cmH2O•辅助通气：–PEEPi7.7±1.4cmH2O–PEEP4－6cmH2O通气参数的调节原则–气道峰压：一般宜小于35－40cmH2O–压力支持水平：10～30cmH2O–同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发–气流波形：减速波可降低气道峰压呼吸机与自主呼吸的对抗的处理积极寻找原因最为重要患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用IMV，加用PEEP，等。必要时可使用镇静或肌松剂。人工气道管理吸入气体的加温加湿问题吸痰雾化吸入气管内滴入气囊充放气呼吸机管道管理通气效果的观察和反馈调节体征变化血气监测通气力学胸片气体代谢分析肺循环血流动力学监测有关推算指标监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善,呼吸－循环协调上机后床边必须随时有医护人员呼吸机的撤离积极创造撤机条件准确把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV肺部感染控制窗的概念PIC窗“出现PIC窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决，但仍存在呼吸肌疲劳COPD病人机械通气的撤离有创与无创序贯性机械通气策略有创与无创性机械通气序贯治疗对降低VAP发生率的意义项目例数有创通气时间（天）VAP发生例数总机械通气时间（天）住RICU时间（天）院内死亡例数序贯治疗组117.1±2.9013.1±7.413.3±7.21对照组1123.0±14.0623.0±14.025.5±13.52P值0.0010.0120.0330.0160．999有创与无创序贯通气治疗COPD合并感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组试验流程经选择的COPD急性发作插管患者积极抗感染，有创机械通气序贯撤机组常规撤机组撤机标准撤机随访6个月出现达到PIC窗不出现排除备选随机分组有创与无创通气序贯治疗COPD例数有创天数总通气天数VAP次数住院天数住ICU天数死亡序贯组(n=47)6.413.30.0623121对照组(n=43)11.311.10.325157P值0.050.050.050.050.050.01无创通气在COPD合并呼衰中的治疗价值•无创通气的作用–改善通气–缓解呼吸肌疲劳–促进咯痰•无创通气的优点–无人工气道及其相关合并症,VAP发生率低–保留上气道的生理温湿化、免疫功能–病人易于接受–可以间断、长期或家庭使用早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组•病人入选：–年龄≤85岁–符合COPD的定义–pH≥7.25，且PaCO245mmHg–入住普通病区者•随机分配到–标准治疗组（A组）–标准治疗组+NPPV治疗组（B组）入选病人的基础情况pH值PaCO2PaO2标准治疗组7.351±0.05864.9±12.056.3±19.0NPPV组7.341±0.05566.2±13.259.6±21.6P值0.1200.3300.133气管插管率(%)15.24.60246810121416ControlGroupNIPPVGroup(26/171)(8/171)住院死亡率(%)74.101234567ControlGroupNIPPVGroup(12/171)(7/171)经鼻/面罩通气的并发症•明显腹胀23.4%（40/171）•局部皮肤压伤15.8%（27/171）•鼻炎1.8%（3/171）•误吸1.2（2/171）•面罩漏气明显影响通气效果的比率为29.8%（51/171）•无并发症的相关死亡发生。稳定期COPD使用NPPV•RossiA.NoninvasiveventilationhasNOTbeenshowntobeineffectiveinstableCOPD.AmJRespirCritCareMed;2000,161::688-689.•HillNS.NoninvasiveventilationhasbeenshowntobeineffectiveinstableCOPD.AmJRespirCritCareMed;2000,161:689-690.稳定期COPD使用NPPV的指征•目前推荐：具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备以下条件之一者：–PaCO2≥55mmHg；–PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧≥2L/min时SpO2≤88％，持续时间超过5分钟）；–PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次。无创正压通气的操作技术•NIPPV呼吸机及各配件的功能与连接•病人的选择和依从性的判断•病人的教育•呼吸机与病人的连接•通气模式的选择与参数的调节•给氧方法和氧浓度的调控•温湿化问题•床边护理和监护•并发症的防止•无创通气的停用和撤离推荐阅读文献•王辰、商鸣宇等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志2000,23（4）:212•王辰、张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略.中华内科杂志2000,39:369•中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理与ICU学组。无创正压通气临床应用中的几点建议。中华结核和呼吸杂志。2002;25(3):130-134。•Internationalconsensusconferencesinintensivecaremedicine:noninvasivepositivepressureventilationinacuterespiratoryfailure.AmJRespirCritCareMed.2001;163:283-291.•MehtaS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed2001;163:540-577.•BritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee.Non-invasiveventilationinacuterespiratoryfailure.Thorax2002;57:192–211.