2016胁痛诊疗方案

胁痛（胆囊结石、胆囊炎）2016年修订版一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断（周仲瑛等编《中医内科学》中国中医药出版社2007年2月第2版）（1）以右侧胁肋疼痛为主要表现，（2）部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒，口苦纳呆、厌食恶心等症，（3）常有饮食不节、情志内伤、感受外湿或劳欲久病等病史。2、西医诊断（吴在德等编《外科学》人民卫生出版社，2010年3月第七版）（1）症状：发作性上腹部不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。（2）体征：右上腹胆囊区域可有压痛，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。（3）实验室检查：85%的病人白细胞增高，有时抗感染治疗后或老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，约有1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。（4）B超检查可见胆囊增大，囊壁增厚（＞4mm），明显水肿时见“双边征”，囊内结石显示强回声，其后有声影。CT、MRCP均能协助诊断。（二）证候诊断1.肝胆气滞证症候：胁肋胀痛、走窜不定、甚则引及胸背，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。2.肝胆湿热证症候：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。二、治疗方案(一)治疗原则一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。(二)一般措施1.给予外科二级护理，普食，术前禁食水。2.严密观察生命体征，神色、舌脉，以及腹部疼痛，发热等情况。(三)辩证选择口服药中药汤剂或中成药1．肝郁气滞证治法：疏肝利胆，行气止痛方名：肝郁气滞利胆汤药物：柴胡10g茵陈10g枳实10g木香10g元胡10g白芍15g厚朴10g大黄6g乌药10g川楝子9g川芎10g金钱草10g炙甘草10g荜拨10g用法用量：颗粒剂，水冲服，每日1剂。2.肝胆湿热证治疗：疏肝利胆，清热利湿方名：肝胆湿热利胆汤药物：柴胡10g茵陈10g枳实10g木香10g金钱草10g白芍15g炙甘草10g厚朴10g大黄6g乌药10g川芎10g荜拨10g银花15g连翘15g用法用量：颗粒剂，水冲服，每日1剂，每日1剂。（四）针灸治疗（1）体针主穴：足三里、日月、梁门、太冲，肝郁气滞证加期门，支沟肝胆湿热证加阳陵泉、中脘。操作方法：患者取仰卧位，肢体垂直进针1.5寸，腹部穴位与腹平面成45度角斜向下进针1.5-2寸，每隔5-10分钟重复手法一次，留针30分钟，诸穴均施捻转提插，酌情采用泻法或补法。（2）耳针取穴：神门、交感、皮质下、肝、胆、脾、胃。耳穴用王不留行籽固定在穴位上，间断指压。（五）择期行胆囊切除术，若病情危急行胆囊造瘘术。（六）护理1.评估（1）腹痛程度、部位、诱因、性质、持续时间、腹部体征及消化道症状。（2）既往史。（3）监测神志、面色、生命体征、皮肤粘膜有无黄染。出入量、电解质及各项实验室检查结果。2.术前护理（1）选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。（2）遵医嘱使用镇痛剂。（3）胆石症急性发作应监测生命体征、尿量及腹痛情况。注意皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定有无胆道梗阻。3.术后护理（1）定时观察生命体征的变化，注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，及时补充液体，保持出入量平衡。（2）胆囊造瘘管护理:：妥善固定，防扭曲、打折，防脱落，保持胆囊造瘘管无菌，每日更换引流袋，下地活动时引流袋应低于胆囊水平以下。观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质。夹闭管道时，观察有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等不适。4、辨证施护：（1）肝郁气滞证①卧床休息，保暖，防止受凉②高热、无汗用50％酒精擦浴。③鼓励病人多饮水，利于黄疸的消退。④重症禁食，遵医嘱静脉输液，应用抗菌素。⑤口服中药汤剂100ml，每日2次，观察服中药后疗效。⑥大便干燥者给予导泻剂。（2）肝胆湿热证①调节情志，使病人心情舒畅。②饮食清淡，易消化，忌油腻食品。③恶心、呕吐给予止吐药。④观察服中药后疗效。⑤针刺足三里、梁门、日月或太冲。5.健康指导（1）饮食要少油腻，宜高维生素，低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜，少吃油炸类的食物。（2）适当体育锻炼，提高机体抵抗力。（3）指导病人对异常现象的观察，若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄胆、白陶土大便、茶色尿液等不适或伤口红肿热痛等应及时就诊。三、难点分析（一）难点分析：胁痛患者通常伴有胁腹疼痛，甚则痛引肩背，腹拘强直，压痛惧按，在服用利胆汤原方加减的同时，加入荜拨10g，可增强其行气利胆止痛的功效，改善疼痛的效果较好，因其药性温热，易损伤津液，需中病即止；此药煎剂口感较差，患者顺从性较差。（二）解决思路和措施：2016年尝试优化方药组成和剂型，在辨证论治的基础上，加入荜拨，改汤剂为颗粒剂，观察疗效。四、疗效评价标准（陈贵廷，等主编《实用中西医结合诊断治疗学》，中国医药科技出版社，第1版，1991）（一）评价标准治愈：证候基本消失，症状积分减少≥95%。显效：证候基本消失，症状积分减少≥70%。有效：证候基本消失，症状积分减少≥30%。无效：经治疗后症状无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30≥。胁痛中医症候积分症状轻（2分）中（4分）重（6分）评分胁痛右侧胁肋部不适，偶有疼痛右侧胁肋部疼痛明显，发作较频右侧胁肋部疼痛剧烈，难以忍受恶心呕吐无恶心，无呕呕恶心，无呕吐恶心，呕吐腹胀腹部轻度胀满，肥甘厚腻食后腹胀，半小时缓解腹部胀满，肥甘厚腻食后腹胀明显，半小时到1小时内缓解腹部明显发胀，肥甘厚腻食后尤甚，2小时内不能缓解易怒偶有怒气易怒常常发怒黄疸无目、身发黄目、身深黄，皮肤瘙痒口苦晨起口微苦口中发苦，食而无味口中甚苦，食不知味发热无发热持续低热发热不退（38℃及38℃以上）小便小便正常小便黄小便黄，有异味