2016肠道传染病知识(菌痢伤寒霍乱)培训

2016西城CDC肠道培训首都医科大学附属复兴医院感染内科叶寰细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的常见的急性肠道传染病，主要流行于夏秋季。病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性无鞭毛杆菌。按其抗原结构和生化反应不同可将本菌分为4群47个血清型：A群-痢疾志贺菌有12个血清型；B群-福氏志贺菌有16个血清型；C群-鲍氏志贺菌有18个血清型；D群-宋内志贺菌只有1个血清型。我国多数地区流行群以B群福氏为主，痢疾杆菌各群、型均可产生内毒素，是引起全身毒血症的主要因素。A群痢疾志贺菌还产生外毒素（志贺毒素）具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，可引起严重的临床表现。痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及粪便里可生存1～2周，但对热及各种化学消毒剂较敏感。流行病学•传染源病人及带菌者。非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状轻或无症状流行病学意义大。•传播途径粪—口传播（经消化道传播）。病原菌污染水、食物、生活用品或手，经口感染；亦可通过苍蝇污染食物而传播。在流行季节可进食被污染食物或饮用污染的水，引起食物型或水型的暴发流行。•人群易感性：普遍易感，感染后无巩固免疫力，加之不同菌群以及不同血清型间无交叉免疫，故易造成再感染而反复多次发病。•流行特征：全年均可发生，夏秋季多发，儿童发病率最高，其次为中青年。大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群+肠粘膜分泌型IgA拮抗免疫力低下，细菌侵入肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖粘膜炎症反应+小血管循环障碍痢疾杆菌进入消化道肠粘膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻和脓血便细菌被吞噬，很少侵入粘膜下层，亦不侵入血流，极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童偶发生败血症志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型细菌性痢疾的发病机制志贺菌释放内毒素发热及毒血症症状机体对之敏感产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝中毒型菌痢的发病机制病理•主要病变部位在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。•基本病理变化◦急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，粘膜溃疡。◦慢性期：肠粘膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成。◦中毒型菌痢：结肠病变轻，全身病变重。临床表现1.临床特征：腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便2.临床类型：（1）急性：①普通型（典型）②轻型（非典型）③中毒型（休克型、脑型、混合型）（2）慢性：①慢性迁延型②慢性急性发作型③慢性隐匿型临床表现潜伏期一般1～3d，短者数小时，长者可达7d。痢疾志贺菌感染临床表现较重，宋内氏痢疾杆菌感染多较轻，福氏痢疾杆菌感染病情轻重介于两者之间，但易转为慢性。1.急性菌痢（1）普通型（典型）起病急，有畏寒、高热，继之出现腹痛，腹泻、里急后重。大便每日可十多次至数十次，初为稀便，可逐渐转变为粘液脓血便。体检有左下腹压痛及肠鸣音亢进。及时治疗，多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数未经治疗者可发展为慢性。（2）轻型（非典型）全身毒血症状和肠道症状均较轻，不发热或低热，腹泻次数少，每日可数次，多为稀便有粘液但无脓血，腹痛轻，无明显里急后重。病程短，3～7d可自愈，亦可转为慢性。（3）中毒型：多见于2～7岁儿童。根椐其临床表现可分3型：①休克型（周围循环衰竭型）主要临床表现：全身中毒症状：高热，意识障碍感染性休克：面色苍白，四肢厥冷，脉博细速，心音低远，血压下降，尿量减少等。②脑型（呼吸衰竭型）由于脑血管痉挛引起脑组织缺血、缺氧、脑水肿及颅内压增高，严重者可发生脑疝。表现为烦躁不安、频繁抽搐及程度不等的意识障碍，瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，肌张力增高，亦可出现呼吸节律不整，深浅不均，呈双吸气或叹息样呼吸等呼吸衰竭表现。此型较严重，病死率高。③混合型可同时具有上述两型之表现，最为危险，病死率很高。2．慢性菌痢指急性菌痢病程迁延不愈超过2个月以上者即为慢性菌痢。发生可能与下列因素有关：如急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者；或为耐药菌株感染；亦可因患者原有营养不良及免疫功能低下；或原有慢性疾病如胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠寄生虫病等。根据临床表现可分3型：（1）慢性迁延型：急性菌痢迁延不愈，长期反复出现腹痛、腹泻、大便常有粘液及脓血、伴有乏力、营养不良及贫血等症状。亦可腹泻与便秘交替出现。（2）慢性急性发作型有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛、腹泻及脓血便。（3）慢性隐匿型1年内有急性菌痢病史，临床无明显腹痛、腹泻症状、大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。--血常规：急性菌痢白细胞数增加，中性粒细胞亦增加，中毒型菌痢可达（15～30）×109/L以上，慢性菌痢可有贫血。--便常规：粘液脓血便，可见脓细胞或白细胞、少量红细胞和巨噬细胞。--便培养：检出志贺菌即可确诊。--乙状结肠镜检查：可直接发现肠腔病变，一般仅适用于慢性菌痢病人。实验室检查：诊断1.流行病学资料夏秋季、不洁饮食或接触史等。2.临床表现①有腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、左下腹压痛等考虑普通型菌痢;②急性菌痢病程超过2个月考虑慢性菌痢;③有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微考虑中毒型菌痢。3.实验室检查急性期病人可有白细胞总数及中性粒细胞增高，慢性菌痢病人则可有贫血。粪便镜检有大量白细胞或脓细胞及红细胞，粪便培养检出志贺菌。鉴别诊断１．急性菌痢需与下列疾病鉴别。（１）急性阿米巴痢疾（２）细菌性胃肠型食物中毒（３）其他细菌引起的肠道感染（４）其他急性菌痢尚需与肠套叠及急性坏死性小肠炎相鉴别。鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学志贺菌；流行性阿米巴原虫，散发性全身症状多有发热及毒血症状多不发热，少有毒血症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，左下腹压痛多见腹痛轻，无里急后重腹泻每日数次多为右下腹压痛粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有大量白细胞及红细胞，可见巨噬细胞，粪便培养有志贺菌量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞成堆，常有夏－雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体，培养志贺菌阴性乙状结肠镜检肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡肠粘膜大多正常，有散在溃疡，边缘整齐，周围有红晕（１）急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别（２）细菌性胃肠型食物中毒由于进食被细菌及其毒素污染的食物而引起。常见的病原菌有沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便，脓血便及里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。（３）其他细菌引起的肠道感染非志贺菌如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、邻单胞菌、气单胞菌等也可引起痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。（４）其他急性菌痢尚需与肠套叠及急性坏死性小肠炎相鉴别。2.中毒型菌痢需与下列疾病鉴别。（１）其他细菌所致感染性休克血及粪便培养检出不同的致病菌。（２）乙脑脑脊液检查符合中枢神经系统病毒性感染的改变，而粪便检查无异常。3.慢性菌痢需与以下疾病鉴别。（１）结肠癌及直肠癌此类病人继发肠道感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，但常伴进行性消瘦。肛诊、乙状结肠镜、纤维结肠镜等有助于鉴别。（２）慢性血吸虫病亦可有腹泻及脓血便。但有血吸虫疫水接触史，肝脾肿大，大便孵化沉淀检查或直肠粘膜活检可有阳性发现。（３）克罗恩病为自身免疫性疾病，病程长，粪便培养无致病菌生长，抗菌治疗无效。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。预后急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人可转为慢性或带菌者。中毒型菌痢预后差，尤其脑型和混合型，病死率较高。治疗（一）急性菌痢１.一般治疗患者按消化道隔离至临床症状消失，粪便培养连续2次阴性。毒血症状重者须卧床休息。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。注意水、电解质及酸碱平衡，脱水轻且不呕吐者，可口服补液。不能进食者则须静脉补液。2.病原治疗：①第三代喹诺酮类：氧氟沙星，疗程5～7d。因此类药可引起骨骺损害，孕妇、儿童、哺乳期妇女禁止应用。②第三代头孢菌素：头孢曲松③氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星对耐药的痢疾杆菌亦有较强的抑菌作用。④复方磺胺甲基异恶唑（SMZ-TMP）：目前对本药耐药的菌株虽有所增加，但对多数菌痢病人仍有较好的疗效。此药对肾脏有损害，有肾病、及磺胺过敏者忌用。3.对症治疗：高热者可用物理降温或小量退热剂，腹痛剧烈者可用解痉药物如阿托品、山莨菪碱、颠茄等。毒血症症状严重者，可酌情小剂量应用肾上腺皮质激素。治疗（二）中毒型菌痢治疗1.对症治疗：（1）高热：应用物理降温或药物降温。如高热伴惊厥者可用地西泮，水合氯醛或苯巴比妥；如有躁动不安及反复惊厥可用亚冬眠疗法。治疗（二）中毒型菌痢治疗（2）抗休克：①快速静脉滴注低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水扩充血容量；②同时予以5％碳酸氢钠纠正酸中毒；③在扩充血容量的基础上可应用血管扩张剂，如山莨菪碱、解除微血管痉挛，如血压仍不回升可加用升压药物，多巴胺、阿拉明，以增加重要脏器的血流灌注，保护重要脏器的功能，④可短程应用肾上腺糖皮质激素。⑤有心力衰竭者可用西地兰或毒Κ。治疗（二）中毒型菌痢治疗（3）脑型的处理①脑水肿：可用20％甘露醇，②并及时应用血管扩张剂如山莨菪碱等改善脑血管痉挛；③防治呼吸衰竭：吸氧，保持呼吸道通畅，如出现呼吸节律异常应及时用呼吸兴奋剂如山梗菜碱等，④必要时须行气管切开及应用人工呼吸机。治疗（二）中毒型菌痢治疗2.病原治疗：可选用第三代头孢类抗菌素如头孢曲松、头孢噻肟等静脉滴注。成人可用环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类。治疗（三）慢性菌痢治疗1.一般治疗注意增强身体素质，如生活规律、适当锻炼、加强营养等；积极治疗并存的慢性疾病。2.病原治疗：①口服2种不同类型的抗菌药物，疗程10-14d；②亦可采用药物保留灌肠疗法，用0.5％卡那霉素或0.3％黄连素或5％大蒜素液，每次100～200ml，每晚一次，10～14d为一疗程，可重复应用。3.对症治疗：肠功能紊乱者可用镇静、解痉药物。慢性菌痢易致肠道菌群失调，须大便涂片检查，可应用乳酸杆菌制剂或双歧杆菌等微生态制剂进行纠正。预防1.管理传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离;托幼、餐饮业等重点人群暂时脱离岗位，至便培养２次阴性。2.切断传播途径认真做好“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇）；注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。严格贯彻、执行各种卫生制度。3.保护易感人群接种疫苗：痢疾菌苗疗效一般不够肯定。有人使用志贺菌减毒活菌苗口服，可产生IgA，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅有6个月。伤寒一、概述伤寒（typhoidfever)：由伤寒杆菌引起的急性全身性细菌性传染病。临床特征：持续高热、消化道症状、相对缓脉、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。病理特征；持续菌血症，单核吞噬细胞系统受损，回肠远端小脓肿及小溃疡形成。主要的严重并发症：肠穿孔和肠出血。二、病原学肠道杆菌沙门菌属D组。伤寒沙门菌，又名伤寒杆菌特性：G-，需氧及兼性厌氧。短杆状，无荚膜。有鞭毛，能运动普通培养基生长。含有胆汁的培养基生长更好。伤寒杆菌抗原：菌体抗原O鞭毛抗原H均可刺激机体产生相应的抗体，非保护性抗体。抵抗力：在自然界生活力强：水中2～3周粪便1～2月牛奶中生存及繁殖。耐低温，冰冻环境中生存数月；光、热、干燥敏感。各种消毒剂敏感。60度15分钟，煮沸后立即死亡。三、流行病学1、传染源：患者及带菌者.患者：整个病程均有传染性。在病程2－4周排菌量大。潜伏期粪便排菌，第一周末尿排菌。带菌者：潜伏期带菌，急性带菌者慢性带菌者（胆囊带菌者）2-3%持续排菌慢性带菌者是伤寒不断传播或流行的主要传染源。传播途径：粪－口患者及带菌者尿和粪便→水源、食物→爆发流行。↓日常生活接触、苍蝇、蟑螂。↓饮食。爆发流行—污染水源、食