22-分娩期并发症.

主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用《妇产科学》(第7版)配套课件第二十二章分娩期并发症PregnancyComplications编者：付艳（吉林大学第一医院）第一节产后出血PostpartumHemorrhage第二十二章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症4产后出血•产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。–为分娩期严重并发症–居我国产妇死亡原因首位–发病率占分娩总数的2％～3％–因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血第二十二章分娩期并发症5产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤产后出血第二十二章分娩期并发症6子宫收缩乏力（UterineAtony）•是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血第二十二章分娩期并发症7完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血第二十二章分娩期并发症8双胎单胎盘胎儿胎儿胎盘宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤内膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂内膜下肌瘤子宫畸形产后出血第二十二章分娩期并发症9胎盘因素•胎盘滞留(retainedplacenta):–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全•胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入(placentaincreta):–胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入•胎盘部分残留：–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血第二十二章分娩期并发症10胎盘因素胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘植入（不完全型）产后出血第二十二章分娩期并发症11软产道裂伤•产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产•巨大儿分娩、急产•软产道组织弹性差而产力过强产后出血第二十二章分娩期并发症12凝血功能障碍(coagulationdefects)•原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血•胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血第二十二章分娩期并发症13临床表现•胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现•阴道多量流血﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤﹣伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素﹣胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍产后出血第二十二章分娩期并发症14临床表现•休克症状–出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期产后出血第二十二章分娩期并发症15诊断（测量失血量）•称重法：–失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)•容积法：–用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。•面积法：–接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。产后出血第二十二章分娩期并发症16称重法测量失血量产后出血第二十二章分娩期并发症17容积法测量失血量产后出血第二十二章分娩期并发症18产后出血原因的诊断•子宫收缩乏力：–宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多–按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止•胎盘因素：–胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素–检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血第二十二章分娩期并发症19产后出血原因的诊断•软产道裂伤–宫颈裂伤–阴道、会阴裂伤分为4度•凝血功能障碍：–产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断I度II度III度IV度产后出血第二十二章分娩期并发症20处理原则•针对出血原因，迅速止血•补充血容量，纠正失血性休克•防止感染产后出血第二十二章分娩期并发症21处理（子宫收缩乏力）•按摩子宫•应用宫缩剂•宫腔纱条填塞法•结扎盆腔血管•髂内动脉或子宫动脉栓塞•切除子宫产后出血第二十二章分娩期并发症22按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫产后出血第二十二章分娩期并发症23应用宫缩剂•缩宫素(oxytocin)•麦角新碱：﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。•前列腺素类药物：﹣米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血第二十二章分娩期并发症24宫腔纱布填塞产后出血第二十二章分娩期并发症25子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管产后出血第二十二章分娩期并发症26处理（胎盘因素）•胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查•若胎盘已剥离则应立即取出胎盘•若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出•若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜•胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血第二十二章分娩期并发症27手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units产后出血第二十二章分娩期并发症28处理（软产道损伤）•应彻底止血•按解剖层次逐层缝合裂伤•软产道血肿应切开血肿•清除积血止血、缝合•必要时可置橡皮引流产后出血第二十二章分娩期并发症29处理（凝血功能障碍）•尽快输新鲜全血•补充血小板•纤维蛋白原•凝血酶原复合物•凝血因子•若并发DIC可按DIC处理产后出血第二十二章分娩期并发症30处理（出血性休克处理）•估计出血量判断休克程度•针对病因止血抢救休克•建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等•给氧及升压药物与皮质激素•纠正酸中毒，改善心、肾功能•广谱抗生素防治感染产后出血第二十二章分娩期并发症31预防•重视产前保健•正确处理产程•加强产后观察产后出血第二节羊水栓塞AmnioticFluidEmbolism第二十二章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症33羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）•羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。﹣羊水栓塞的发病率为4～6/10万﹣发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上﹣也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见﹣羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”羊水栓塞第二十二章分娩期并发症34病因•污染羊水中的有形物质进入母体血循环•羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件•高龄初产妇和多产妇,急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素羊水栓塞第二十二章分娩期并发症35病理生理弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭羊水栓塞第二十二章分娩期并发症36羊水栓塞第二十二章分娩期并发症37临床表现•呼吸、循环衰竭和休克–产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡•DIC引起的出血–凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克•急性肾功能衰竭–患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害羊水栓塞第二十二章分娩期并发症38临床表现•羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点﹣典型病例三阶段按顺序出现﹣不典型者可仅有大量阴道流血和休克﹣钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血急性肾功能衰竭DIC引起的出血呼吸循环衰竭和休克羊水栓塞第二十二章分娩期并发症39诊断•胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中•产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。•立即进行抢救羊水栓塞第二十二章分娩期并发症40为确诊做如下检查•血涂片查找羊水有形物质•床旁胸部X线摄片•床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查•与DIC有关的实验室检查羊水栓塞第二十二章分娩期并发症41尸检•肺水肿、肺泡出血•心内血液查到羊水有形物质•子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质•肺小动脉有羊水有形成分栓塞羊水栓塞第二十二章分娩期并发症42床旁胸部X线摄片•床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。–引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞第二十二章分娩期并发症43血涂片查找羊水有形物质•经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。–引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞第二十二章分娩期并发症44肺小动脉有羊水有形成分栓塞epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery末梢肺动脉中的鳞状上皮胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉羊水栓塞第二十二章分娩期并发症45一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抗过敏改善低氧血症纠正呼吸循环功能衰竭防止DIC和肾功能衰竭发生抗休克羊水栓塞第二十二章分娩期并发症46抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）•供氧保持呼吸道通畅•抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素•缓解肺动脉高压–盐酸罂粟碱–阿托品–氨茶碱–酚妥拉明羊水栓塞第二十二章分娩期并发症47抢救（抗休克，防治DIC）•抗休克–补充血容量：低分子右旋糖酐-40–升压药物：多巴胺，间羟胺–纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注–纠正心衰：常用毛花甙丙•防治DIC–肝素钠–凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原–抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸羊水栓塞第二十二章分娩期并发症48抢救（其他）•预防肾功能衰竭–用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注•预防感染–广谱抗生素预防感染•产科处理–第一产程发病行剖宫产终止妊娠–第二产程发病行阴道助产结束分娩–若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除羊水栓塞第三节子宫破裂RuptureofUterus第二十二章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症50子宫破裂（RuptureofUterus）•子宫破裂是指在分娩期或