21章传染病流行病学

2000多年前，Hippocrates提出“流行”的概念,检疫、隔离等方法的产生和预防疾病思想的形成，奠定了传染病流行病学的初步的理论基础。传染病流行病学的起源与发展19世纪末微生物学的创立20世纪初形成了系统的传染病流行病学的理论鉴定致病微生物的推理方法—Henle/Koch原则的建立，推动了传染病流行病学的飞速发展,第一节概述第二节传染过程第三节流行过程第四节预防策略与措施第五节免疫规划及其效果评价传染病流行病学是研究传染病在人群中的发生、流行过程和传播规律，探讨影响传染病流行的因素，制定预防和控制传染病流行的策略与措施的一门学科。第一节概述定义瘟疫、战争、饥荒被称为人类历史悲剧的“三剑客”，它们常并驾齐驱，肆虐人间，不仅带给人类痛苦与恐慌，而且也导致社会的衰退甚至国家的消亡。历史上，传染病对人类的杀伤远远超过了所有战争的总和。传染病消长的历史回顾时期地区传染病种严重危害古希腊雅典天花雅典走向衰落公元165到266年罗马鼠疫罗马帝国开始衰落甲古文中记载中国疟疾14世纪欧洲鼠疫死亡2000万15世纪南美天花、麻疹90％以上的土著印第安人死亡,玛雅文明走向了衰退15世纪末美洲传入欧洲梅毒法国军队溃散17-18世纪欧洲天花死亡1.5亿19-20世纪亚欧美非鼠疫死亡1000万以上1918年亚欧美非流感死亡2500万1949年以前中国结核病占各种死因的首位20世纪30年代前世界各国伤寒广泛流行20世纪30年代前30多个国家流行流行性脑膜炎1583～1618年世界大流行白喉爆发第一次世界大流行抗生素出现之前炭疽死亡率在20％～30％第一次世界大战期间斑疹伤寒战争瘟疫1970年孟加拿霍乱东巴分治传染病危害人类主要历史事件1347-1351年，欧洲黑死病流行，2400万人死亡。18世纪，欧洲死于天花的人数占所有死亡的10%。19世纪，全球传染病死亡人数占总死亡人数的50%~60%1900年，美国传染病死亡率为797/10万1970年代后，传染病复燃和新生，发病或死亡明显回升。1995年全球1700万人死于传染病，占死亡人数的32%。1980年5月8日，WHO宣告：全世界消灭了天花。1991-2002年，WHO宣布美洲、欧洲消灭了脊髓灰质炎。WHO计划2005年全球将最终消灭脊髓灰质炎。20世纪末，有效控制了麻风、白喉、鼠疫等。20世纪中、后期的全球传染病死亡率低于10%。传染病消长的历史回顾Leadinginfectiouskillers全球传染病的流行现状不同死因分布全球传染病流行概况国内传染病流行概况流行概况传染病仍然是危害人类健康的主要原因,尤其在发展中国家。每年全球死于传染病的人口约占总死亡人数的25%。新发传染病不断出现，根据世界卫生组织的统计，20世纪70年代以来，全球约有40多种新发传染病（emerginginfectiousdiseases，EID），几乎每年至少有一种新的传染病被发现。全球传染病流行概况1996-2004年世界范围新发和再发传染病艾滋病危害严重，艾滋病毒感染模式正在发生从高危人群向一般人群播散的变化病毒性肝炎防治形势依然严峻，发病率虽有下降但仍不乐观，控制的难度仍然较大耐药性结核病流行卷土重来新发、突发传染病流行不断发生，在全球出现的40种新发传染病中，在我国出现近20种流感、手足口病、感染性腹泻等常见传染病发病率仍处于较高水平我国传染病流行概况20世纪70年代以来新发现的病原体和传染病续表1第一节概述续表2第一节概述第二节传染过程病原体病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程，亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程。与致病相关的主要特征传染力（infectivity）病原体引起易感宿主发生感染的能力。传染力大小可通过引发感染所需的最小病原体的数量来衡量，也可通过人群中二代发病率(secondaryattackrate)来评价。传染过程（infectiousprocess）：致病力（pathogenicity）:病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力。毒力（virulence）:病原体感染机体后引起严重病变的能力。可用病死率和重症病例比例来表示。抗原性（antigenicity）或免疫原性（immunogenicity）:病原体的抗原作用于T淋巴细胞、B淋巴细胞的抗原识别受体（T细胞受体、B细胞受体），促使其增殖、分化，并产生免疫效应物质（特异性抗体和致敏淋巴细胞）的特性。感染谱（spectrumofinfection）或感染梯度（gradientofinfection）指机体感染病原体后，经过传染过程所表现出的轻重不等的临床表现传染过程的结局传染过程的结局感染谱（spectrumofinfection）或感染梯度（gradientofinfection）定植（colonization）感染(infection)病原体存在于体表，组织未受侵害亚临床感染(subclinicalinfection)无症状感染(asymptomaticinfection)病原体侵入宿主组织，但没有临床症状和体征，也没有组织损害的实验室证据持续感染（persistentinfection）隐伏（latency）或隐性感染(latentinfection)慢性感染(chronicinfection)携带状态(carrierstate)慢性携带状态(chroniccarrierstate)不迅速引起发病或痊愈的感染状态亚临床感染(subclinicalinfection)无症状感染(asymptomaticinfection)病原体侵入宿主组织，但没有临床症状和体征，也没有组织损害的实验室证据疾病(disease)痊愈(cure)临床疾病(clinicaldisease)有症状感染(symptomaticinfection)病原体在宿主组织中繁殖，出现临床体征、症状与组织损害的实验室证据临床疾病又分为轻症、重症和死亡组织中的病原体被消灭冰山现象隐性感染轻型感染重症感染死亡无症状与体征有症状与体征的疾病感染谱（spectrumofinfection）:宿主对病原体传染过程反应的轻重程度的频率。脊灰、流脑感染谱的分类第三节流行过程流行过程(epidemicprocess)是传染病在人群中连续传播的过程，包括病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的整个过程。流行过程必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节。流行环节病人携带者受感染动物传染源传播途径接触水食物医源性垂直媒介土壤易感人群社会因素经济政治文化宗教风俗自然因素气候地理定义体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物分类病人麻疹、水痘无病原携带者，病人时期唯一传染源病原携带者无临床症状但排出病原体,乙肝/伤寒受感染的动物人兽共患病鼠疫、狂犬病病人病程的分期重要的传染源，病原体量大，具有利于病原体排出的症状，如咳嗽、腹泻等。病人排出病原体的整个时期，称为传染期（communicableperiod）。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。潜伏期（incubationperiod）自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间称为潜伏期。潜伏期的流行病学意义及用途判断患者受感染的时间，借此追踪传染源，寻找传播途径。确定接触者的留验、检疫和医学观察期限确定免疫接种时间。评价预防措施效果。潜伏期长短还可影响疾病的流行特征。一般潜伏期短的疾病，常以暴发形式出现。从病例中位数的向前推一个平均潜伏期，即为同源暴露的近似日期。从第1例发病日期向前推一最短潜伏期，再从最后一个病例发病日期向前推一个最长潜伏期，这两个时点之间即暴露时间。推测暴露时间临床症状期（clinicalstage）出现特异性症状和体征的时期，重要的流行病学意义，病原体数量多，临床症状又有利于病原体排出和传播，是传染性最强的时期。恢复期（convalescence）病人的临床症状消失，开始产生免疫力，对大多数传染病来说，机体内的病原体被清除，不再具有传染性，如水痘、麻疹；“伤寒玛丽”◦本名叫玛丽·梅伦(marymallon)，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。起初，她给人当女佣。后来，她发现自己很有烹调才能，于是转行当了厨师。起因◦1906年夏天，纽约的银行家华伦带着全家去长岛消夏，雇佣玛丽做厨师。8月底，华伦的一个女儿最先感染了伤寒。接着，华伦夫人、两个女佣、园丁和另一个女儿相继感染。他们消夏的房子住了11个人，就有6个人患病。调查◦玛丽此前7年的工作经历，发现7年中玛丽更换过7个工作地点，而每个工作地点都曾暴发过伤寒病，累计共有22个病例，其中1例死亡。恢复期：但也有些传染病如伤寒、乙肝，恢复期仍可排菌；某些时间可能很长，终身传染源：伤寒病原携带者(carrier)病原携带者是指没有任何临床症状而能排出病原体的人，是带菌者、带毒者和带虫者的统称。潜伏期病原携带者如霍乱、麻疹，潜伏期末排菌，及时控制，抑制疫情。恢复期病原携带者如伤寒、乙肝健康病原携带者排菌少，意义不大，但乙肝、流脑病原携带者类型病原携带者作为传染源的意义，取决于携带者的类型、排出病原体的数量、持续时间、携带者的职业、生活行为、活动范围、环境卫生状况、生活条件及卫生防疫措施等。受感染的动物作为传染源的动物包括家畜、野生哺乳动物、家禽及野禽等。疾病在动物和人之间传播，并由共同的病原体引起疾病。可分为四类：人畜共患疾病（zoonosis）以动物为主的人畜共患病：病原体主要在动物间传播，在一定条件下可以传给人，人与人之间一般不传播，如森林脑炎、钩端螺旋体病等。以人为主的人畜共患病：疾病一般在人群中传播，偶然感染动物，如人型结核、阿米巴痢疾等。人、畜并重的人畜共患病：人、畜均可作为传染源，病原体在人间和畜间都可以独立的世代延续，如血吸虫病。真正的人畜共患病：病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主，如牛、猪绦虫病等。病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。传播因素（spreadingfactor）：病原体借助于进入易感宿主体内物质如水、空气、食物。传播途径传播方式：垂直传播（verticaltransmission）指病原体通过母体直接传给子代。水平传播（horizontaltransmission）指病原体在外环境中借助传播因素实现人与人之间的传播。经空气、飞沫传播（air-borneanddroplettransmission）经飞沫传播呼气、喷嚏经口鼻排入环境，累计周围密切接触者，常发生于拥挤公共场所，如流感经飞沫核传播飞沫核是飞沫在空气中失去水分由剩下的蛋白质和病原体构成，气溶胶形式漂流远处，存留时间长，如结核经尘埃传播含有病原体的较大飞沫及分泌物落在地面，干燥后形成尘埃，易感者吸入感染，如结核、破伤风杆菌的芽孢传播途径种类经空气、飞沫传播的传染病流行特征为：传播途径易实现，传播广泛，发病率高冬春季高发少年儿童多见在未免疫预防人群中，发病率呈周期性升高受居住条件和人口密度的影响经水或食物传播经水传播（water-bornetransmission）包括饮用水污染和疫水接触（肠道病、寄生虫病）经饮水传播的传染病的流行特征：①病例分布与供水范围一致，有饮用同一水源史②如水源经常受到污染，则病例终年不断③发病无年龄、性别、职业差别④停用污染水源或采取消毒、净化措施后，暴发或流行即可平息41经疫水传播的传染病的流行特征：①病人有疫水接触史，发病有职业差异，主要是接触疫水的职业②发病有季节性和地区性③大量易感者进入疫区接触疫水时可致暴发或流行④对疫水处理和加强个人防护，可控制病例发生经食物传播（food-bornetransmission）经食物传播的传染病的流行病学特征主要有：①病人有进食某一食物史，不食者不发病②一次大量污染可致暴发，潜伏期较短，流行的持续时间也较短③停止供应污染食物后，暴发可平息④食物多次被污染