休克护理常规-(2)

休克护理常规定义出血感染创伤过敏休克恶化是一系统个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。可导致多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官衰竭（MSOF）休克系指各种致病因素作用引起的机体有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征病因•休克是由一种或者两种以上的致病因素引起的，临床常见的有下列几种•1、血容量不足•2、心脏疾病•3、强烈的神经刺激•4、感染•5、过敏•6、其他分类低血容量性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克感染性休克低排高阻休克高排低阻型休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克病因分类血流动力学分类病理生理学分类病理生理•各种休克共同的病理生理基础•有效循环血容量锐减•微循环、代谢改变，•内脏器官继发性损害•组织血液灌注不足•休克发展过程中微循环3期的变化•休克早期休克期休克晚期特点收缩，缺血扩展，淤血麻痹性扩展前阻力后阻力前阻力后阻力微血栓形成少灌少流、灌流多灌少流、灌流不灌不流机制交感-肾上腺髓质H，平滑肌对Ca血管反应性丧失系统兴奋反应性缩血管体液因子释放，WBC嵌塞，血小板、血液浓缩；DIC形成RBC聚集血液流变性质恶化影响代偿作用重要；失代偿；比休克期的影响更严重；维持血压回心血量减少器官功能衰竭；血流重分布血压进行性下降休克转入不可逆。组织缺血、缺氧血液浓缩护理评估•(一)健康史•1、了解有无引起休克的致病因素•如大量出血和体液丧失；严重感染；过敏性休克•2、了解休克发生的时间、程度、经过、伴随症状以及发病后的救治情况•（二）身体状况•1、评估休克的临床分期和程度•（1）休克代偿期。（2）休克失代偿期（休克抑制期）分期休克代偿期（轻）休克抑制期（中期）休克抑制期（重）神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤黏膜体表温度开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫、厥冷脉搏100次/分有力100-120次/分速而细弱，摸不清血压舒张压增高，脉压缩小收缩压70-90mmHg脉压小收缩压70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷CVP充盈迟缓表浅V塌陷CVP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量800ML（20%）800-1600ML（20-40%）1600ML（40%）•2、鉴别休克的原因•根据患者的发病情况、临床表现、有关辅助检查综合分析，进行鉴别。•列如：有明确呕吐、腹泻史或者急腹症并休克，应考虑低血容量性休克；有晕厥史，血红蛋白进行性下降应考虑失血性休克；有颈静脉怒张、心音低及肝大者应考虑心源性休克；有颈椎损伤、四肢截瘫者应考虑神经源性休克；有用药史或者虫咬史以及喉头水肿、哮鸣音者则高度怀疑过敏性休克。•（三）实验室及其他辅助检查•1、实验室检查血常规尿、粪常规凝血功能生化血气失血RBC和HB失水血液浓缩，RBC红细胞压积感染WBC尿常规比重粪常规隐血（+）了解凝血功能，判断有无DIC发生了解肝肾功能、电解质酸碱平衡状况。•2、影像学检查：X光、CT、B超检查•3、血流动力学检测•中心静脉压（CVP）5-12cmH2O•CVP5cmH2O表示血容量不足•CVP12cmH2O表示心功能不全•心排出量（CO）和心排血指数（CI）•尿量测定•留置导尿管连续观察排尿情况，要求每小时尿量多于20-30•ML，若不到此数，提示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。•（四）心理-社会状况•休克患者起病急、进展快、并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪较多，易使患者及家属产生病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。••（五）治疗要点•休克的治疗原则是在稳定生命指征，保持重要脏器微循环灌注和改善细胞代谢的前提下积极进行病因治疗。作为护理人员应十分熟悉休克救治流程，以便积极有效地进行救护。护理诊断•1、体液不足与大量失血、失液有关。•2、组织灌流无效与循环血量不足所致脏器血流减少有关。•3、气体交流受损与有效循环血量锐减、缺氧、呼吸改变有关。•4、体温过低或者过高与组织灌注不足、感染有关。•5、有受伤的危险与烦躁不安、神志不清楚等有关。•6、潜在并发症感染、压疮、MODS等。护理目标•患者体液维持平衡；•微循环改善；•体温维持正常；•未并发感染或感染发生后及时发现和处理；•未发生意外损伤及其他并发症；护理措施•（一）急救护理•1、体位•头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°•作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。•2、尽早建立静脉通路，维持血压•3、呼吸道护理•4、维持正常体温•注意保暖，切忌用热水袋、电热毯等方法提升患者局部体表温度，以免烫伤及皮肤血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧，引起重要内脏器官的血流灌注进一步减少。•5、急救时，应优先处置危及生命的伤情，包括创伤包扎、固定、制动和控制大出血等。•动脉——指压法、止血带止血法•静脉——压迫伤口、抬高受伤部位•（二）病情观察与监护•1、神志•反应脑部血流灌注情况和缺氧程度。•休克早期烦躁不安•中期神志淡漠、反应迟钝•晚期昏迷•反之，说明脑循环改善，休克好转。•2、皮肤黏膜•反映体表灌注情况。•肢端湿冷，加床青紫表示休克加重，从青紫转为皮下瘀点或瘀斑，提示有DIC可能；在休克治疗过程中可以从皮肤甲床的色泽帮助判断休克的转归。•3、生命体征•（1）脉搏•脉搏细速表示有效循环量不足。•（2）血压•血压的变化即说明休克的程度，也指导血管加压药物及血管扩张药物的应用；休克时收缩压常低于90mmHg,脉压差20mmHg。•（3）呼吸•呼吸次数及节律：呼吸变浅、增速、节律不规则表示病情变化，呼吸增至30次/分以下时表示病情危重。•如治疗中出现严重呼吸困难时应警惕休克肺发生。•（4）体温•休克时体温较低，合并感染或引起休克的原因系感染所致，体温可以升高，但高热病人突然体温不升常预示病情加重。•4、尿量及尿比重•休克病人因肾灌注流量不足最常见的是尿量减少，测量尿量同时测尿比重，如尿量少，比重高，常表示血容量不足。•如血压正常，尿量少，比重正常，则表示有肾衰现象，应予警惕。•5、血流动力学监测•（1）中心静脉压（CVP）•反应全身血容量与右心功能之间的关系。正常值为5-12cmH2O.•5cmH2O血容量不足•15cmH2O心功能不全•20cmH2O充血性心力衰竭•CVP和BP监测的临床意义CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全，血容量相对过多强心、舒张血管高正常血管收缩，循环阻力增加舒张血管正常低容量相对不足补液实验•（2）肺动脉楔压（PAWP）或肺毛细血管楔压（PCWP）是反应左心功能及其前负荷的可靠指标。•正常值为0.8-2kPa(6-15mmHg)•当其值2.4kPa(18mmHg)时，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗。•4.0kPa(30mmHg)时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。•0.8kPa(6mmHg)时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，•说明血容量不足。•临床多维持在1.6-2.4kPa(12-18mmHg)范围内。•（3）心排出量（CO）正常值4-6L/min是评价循环效率高低的重要指标。（4）休克指数=脉搏/收缩压休克指数=0.5提示无休克1.0-1.5提示有休克，失血20-30%30-50%2.0提示严重休克，失血量50%•（三）扩容的护理•1、建立静脉通路•迅速建立有效的输液通道（两条以上）•一条保证快速补液迅速扩容（除心源性休克外）•另一条保证各种药物及时输入•一般先给晶体液，后给胶体液，晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。•2、合理补液•根据心肺功能、失血失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。•3、准确记录出入量•4动态监测尿量与尿比重（留置导尿管）•5、快速补液时注意有无咳嗽、咳粉红色泡沫痰等肺水肿及心力衰竭的表现。•（四）应用血管活性药物的护理•目的：迅速提升血压的同时，改善组织灌注，维持重要脏器的血供。•血管扩张药：降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用。•护士应遵医嘱给药•1、在血容量补足的前提，患者循环状况仍未好转，考虑使用血管扩张剂，以改善微循环。•2、使用血管活性药物时应从小剂量、慢速度开始，并随时注意血压的改变。开始使用血管活性药物时，血压常不稳定，应每隔5-10分钟测量一次血压，根据血压变化调整药物浓度或滴速。待血压平稳后，改为15-30分钟测量血压一次。•3、根据病情变化不仅要调整用量，还要调整用药的种类，根据血流动力学的指标，考虑联合用药。血压平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药。•4、防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。•5、注意保护血管，每24小时更换输液器，输液肢体适当制动。•（五）其他配合治疗的护理•1、积极配合治疗原发病•根本措施是去除病因；•感染性休克的主要环节是控制感染，合理应用抗菌素。•过敏性休克必须立即停用过敏药物，给予抗过敏处理。•2、维护重要脏器功能的护理•尽早维护心、肺、肾等重要脏器•（1）维护心功能•心功能不全要减慢滴速。•强心、利尿、降低前负荷。•（2）肺功能不全的防治•休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持PaO2在70mmHg以上。•（3）肾功能的维护•在休克纠正后依然少尿，则可使用利尿剂呋塞米40mg静注，如无反应，重复使用。•维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。•一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜透析或者血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。•3、全身支持疗法的护理•（1）调节应激反应使用皮质激素•一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。•（2）能量合剂、维生素等，改善细胞代谢。•（3）一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或者肠外营养支持。减少组织的分解代谢。•（六）防治感染•病房内定期空气消毒，减少探视，严格遵守无菌操作；•加强对各种管道的护理；•合理使用抗生素。•（七）预防意外受伤和皮肤受损•（1）适当约束••（2）预防压疮•（八）心理护理•保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证患者休息。关心、安慰病人及家属，多进行沟通，心理疏导，稳定其情绪。•适当向病人或者家属说明病情变化以及有关的治疗方法、治疗措施的意义，正确认识疾病及其变化过程，使他们能够积极配合治疗与护理。•（九）健康教育•（1）、加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害，普及防灾减灾的知识。•（2）、了解和掌握意外损伤后的初步处理和自救知识，如伤处加压包扎止血等。•（3）、认识各种致敏源，了解有效的知识。•（4）、发生中暑、严重吐泻、高热或者感染时及时到医院就诊。•（5）、积极治疗容易导致休克的各类疾病，如心脏疾病等•护理评价•患者体液是否得到平衡，生命体征是否平稳，尿量是否正常，微循环是否改善，呼吸是否平稳。•体温是否维持正常，是否发生感染或感染发生后能否及时发现和控制，有无意外受伤或发生压疮等并发症。