2015版抗菌药物临床应用指导原则的经验性用药品种选择

2015版抗菌药物临床应用指导原则经验性用药选择疾病名称感染常见病原体经验性用药抗菌药物急性细菌性上呼吸道感染病毒；病程多为自限性；一般不需使用，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。急性细菌性咽炎及扁桃体炎A组溶血性链球菌，少为C组或G组溶链球青霉素G；口服：阿莫西林。口服：四环素、氟喹诺酮类、大环内酯、头一、头二急性细菌性中耳炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌常见%；少见A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。口服：阿莫西林+-克拉维，头二。用药3天无效者考虑耐青肺链球菌，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静滴急性细菌性鼻窦炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见；少见卡他莫拉菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。初始阿莫西林/克拉维酸-而后药敏试验结果调整。局部用血管收缩药急性气管—支气管炎病毒。少见肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体。以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。大环内酯类、多西环素或氟喹诺酮类慢性阻塞性肺疾病急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。中、重度COPD：阿莫西林/克拉维酸第二、三代头孢菌素、左氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟左氧氟沙星、莫西沙星。有伴铜绿危险因素：左氧氟沙星抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星支气管扩张合并感染常见铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重；尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物无铜绿假单胞菌感染危险因素：阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星，莫西沙星、第二、三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星、左氧氟沙星。有铜绿假单胞菌感染危险因素：左氧氟沙星，环丙沙星、抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星社区获得性肺炎青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类*老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体第二代头孢菌素单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；厄他培南联合大环内酯类静脉给B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素：A组常见病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见，也可肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等膀胱炎（非孕妇）大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属首选;SMZ/TMP或呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉维酸;可选：头孢氨苄或拉定膀胱炎（孕妇）大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属宜选：呋喃妥因[1]或头孢克肟；可选：磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉维酸急性肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属宜选：氨苄西林或阿莫西林或第一、二、三代头孢菌素。可选：哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或氟喹诺酮类[2]或碳青霉烯类反复发作尿路感染大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属宜选：哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸。可选：呋喃妥因或磷霉素或氟喹诺酮类[2]或碳青霉烯类。备注：大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50%以上。碳青霉烯类用于重症或伴血流感染者。细菌性前列腺炎非复杂性急性细菌性前列腺炎（无冶游史）大肠埃希菌等肠杆菌β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，第二、三代头孢菌素，SMZ/TMP非复杂性急性细菌性前列腺炎，小于35岁（有冶游史）淋病奈瑟菌、沙眼衣原体头孢曲松联合多西环素或米诺环素慢性细菌性前列腺炎肠杆菌科细菌、葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等SMZ/TMP哌拉西林/他唑巴坦。次选：环丙沙星、左氧氟沙星。备注：疗程4～6周。关注有无前列腺结石或尿液返流血流感染（BSI）的感染途径，和对应的常见病原体以及病原体治疗（本章无经验性治疗）根据感染入侵途径和诱因分类按发病场所分为：社区获得性、医院获得性，按有否原发疾病分原发性、继发性。按有否复杂因素分非复杂性和复杂性。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶患者。不符上述者为复杂性治疗原则：一旦高度怀疑BSI，即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用，宜选用杀菌剂并静脉给药，必要时联合用药。获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果及药敏试验结果调整抗菌方案。去除感染诱因，如移除导管、输液港，脓液引流，梗阻解除，清创等外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感株：苯唑西林或氯唑西林。次选：头孢唑啉等第一代头孢菌素、头孢呋辛等第二代头孢菌素。甲氧西林耐药株：糖肽类±磷霉素或利福平。静脉留置导管、体内人工装置表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌血流感染（BSI）尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后肠球菌属氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类。次选：糖肽类+氨基糖苷类、利奈唑胺一般均需联合用药社区获得性肺炎肺炎链球菌青霉素G。次选：阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛。BSI肺炎链球菌多为青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。尿路感染，腹腔、胆道感染，生殖系统感大肠埃希菌宜选：头三或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。次选：1.无产ESBLs菌感染高危因素：头孢噻肟，曲松等头三，氟喹诺酮类，氨基糖苷类；2.有产ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见。下呼吸道感染，腹腔、胆道感克雷伯菌属宜选：第三代头孢菌素。次选：1.无产ESBLs菌感染高危因素：第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类。2.有产ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药。下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔、胆道感染肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌宜选：头孢吡肟或氟喹诺酮类。次选：碳青霉烯类、氨基糖苷类。菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药。医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染不动杆菌属宜选：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦。次选：碳青霉烯类（厄他培南除外）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素类。铜绿假单胞菌等非发酵菌宜选：头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类。可选：抗假单胞菌β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类（厄他培南除外），环丙沙星或左氧氟沙星，氨基糖苷类。菌株之间对药物敏感性差异大根据药敏。一般均需联合用药腹腔、盆腔感染脆弱拟杆菌等厌氧菌甲硝唑。次选：头霉素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂、克林霉素，碳青霉烯类免疫缺陷（如中广谱抗菌药物，应用，静脉留置导管，胆道、腹腔、尿道引流管，严重烧伤性粒细胞减少症），免疫抑制剂念珠菌属创面感染氟康唑，棘白菌素类；次选；两性霉素B腹腔感染急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。肠杆菌科菌包括大肠埃希菌、变形杆菌属和克雷伯菌属以及肠杆菌属。当明确病原体为前三种病原菌时，使用氨基糖苷类作为病原治疗是正确的。但因为由肠球菌、肠杆菌属感染时不用氨基糖苷类，故腹腔感染经验应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应和检查结果调整治疗方案。应重视感染病灶的引流，有手术指征者应进行外科处理。手术过程中应采集感染部位标本送病原学检查。急性胰腺炎早期为化学性炎症，但常易继发细菌感染。性治疗不用氨基糖苷。仅在病原治疗中使用。轻中度感染可选择四组方案提示：只有带酶抑制剂的内酰胺类或者碳青霉烯类因自身已较强的抗厌氧菌作用，可以单用不联合使用甲硝唑。第一组：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸；第二组：厄他培南；第三组：头孢唑啉或头孢呋辛+甲硝唑；第四组：环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙重度感染可选择四组方案第一组：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸；第二组：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南；第三组：第三代或第四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）+甲硝唑；第四组：环丙沙星+甲硝唑；氨曲南+甲硝唑；替加环素（可用于中重度有耐药危险因素的腹腔感染）。骨、关节感染骨髓炎和关节炎急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如1岁以上小儿亦可由A组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。经验治疗应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间注意可能的不良反应。急性化脓性骨髓炎疗程4～6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。皮肤及软组织感染毛囊炎、疖、痈金黄色葡萄球菌、念珠菌、铜绿假单胞菌多可自愈，不需抗菌治疗。金葡萄球菌感染可局部用莫匹罗星、念珠菌感染可局部使用抗真菌药物如克霉唑、咪康唑脓疱病金黄色葡萄球菌，A组溶血性链球菌宜选：莫匹罗星膏局部使用，青霉素，耐酶青如苯唑西；次选：SMZ/TMP，多西环素、米诺环素，针对MRSA感染可用糖肽类或利奈唑胺疖，痈病情轻金金黄色葡萄球菌宜选：局部治疗为主，莫匹罗星软膏、鱼石酯软膏。次选：SMZ/TMP，多西环素、米诺环素；病情复杂可用糖肽类或利奈唑胺病情重，伴脓毒症金金黄色葡萄球菌宜选：耐酶青霉素如苯唑西林或头孢唑啉或头孢呋辛。针对MRSA可选糖肽类。次选：SMZ/TMP、多西环素、米诺环素；针对MRSA感染可用糖肽类或利奈唑胺或替加环淋巴管炎，急性蜂窝织炎A组溶血性链球菌宜选：青霉