2015神经病学头痛

头痛[e-mail]头部的疼痛敏感组织少（包括头皮，脑膜中动脉，硬膜窦，大脑镰以及附近的大的软脑膜动脉，静脉。）大部分脑组织对疼痛并不敏感！(一)急性发病的头痛蛛网膜下腔出血其他脑血管疾病脑膜炎或脑炎高血压脑病性交眼部疾病癫痫发作腰椎穿刺急性发病的头痛：蛛网膜下腔出血（通常是脑动脉瘤破裂）其他脑血管疾病脑膜炎或脑炎（嗜睡和意识模糊是其突出特点.发热,怕光,脑膜刺激征阳性(如brudzinsk征)高血压脑病性交眼部疾病癫痫发作亚急性发病的头痛：巨细胞动脉炎颅内占位病变三叉神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛高血压慢性发病的头痛：偏头痛丛集性头痛紧张性头痛三叉神经痛疱疹后神经痛丛集性头痛紧张性头痛疼痛象一条带子紧缚头部(1)蛛网膜下腔出血通常是脑动脉瘤破裂(主要)或动静脉畸形的结果最常发生在40到60岁脑动脉瘤最常见的是先天性栗粒样动脉瘤,由于血管壁尤其是分叉处发育薄弱形成动静脉畸形是异常的血管交通,使动脉血不经毛细血管而直接进入静脉系统动静脉畸形是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉(动静脉瘘)样血管组成，动脉直接与静脉交通，其间无毛细血管。由于畸形血管的盗血，使其周围脑组织供血减少，因而出现盗血症状。脑动静脉畸形是一种先天性疾患。动静脉畸形的出血与其体积的大小及其引流静脉的数目、状态有关，即中小型(4cm)的容易出血；引流静脉少、狭窄或缺乏正常静脉引流者容易发生出血。至于与年龄、性别、供血动脉数目、部位似无明显的关系。(1)蛛网膜下腔出血临床表现:突发剧烈头痛(我一生中经历的最严重的头痛)常见意识丧失,呕吐,颈部僵硬血性脑脊液(2)其他脑血管疾病血栓性或栓塞性脑卒中出血性脑卒中(3)脑膜炎或脑炎搏动性双侧枕部或颈项部,逐渐进展的头痛可由细菌,病毒或者其他病原体引起嗜睡和意识模糊是其突出特点发热,怕光,脑膜刺激征阳性(如brudzinsk征)脑脊液白细胞升高brudzinsk征(布鲁津斯基)患者仰卧位,检查者的手放在患者胸前,被动屈曲颈部,引起患者双侧髋关节屈曲,且经常不对称存在于感染性脑膜炎,蛛网膜下腔出血等病变引起的脑膜刺激征(4)高血压脑病严重的搏动性头痛血压突然升高(如嗜铬细胞瘤)尤其是恶性高血压250/150(5)性交可能是由于全身血压显著升高导致头痛可以是性兴奋时双侧钝痛或性高潮时忽然剧烈的头痛性交前服用吲哚美辛(一)亚急性发病的头痛巨细胞动脉炎颅内占位病变假脑瘤三叉神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛高血压(1)巨细胞动脉炎炎症累及颈外动脉系统,尤其是颞浅静脉和椎动脉严重的局限于头皮的钻痛,尤其是颞动脉表面(当头枕在枕头上躺下时候或者梳头时头皮触痛尤其明显)咀嚼时候下颌痛或者僵硬高度提示本病累及眼动脉导致失明泼尼松1、颈内动脉2、颈外动脉2、颈外动脉甲状腺上动脉舌动脉面动脉颞浅动脉上颌动脉maxillary(2)颅内占位病变脑肿瘤,非特异性疼痛典型为清早起来时候最严重,伴随恶心和呕吐(3)假脑瘤颅内压力增高导致视神经盘水肿,视觉下降乃至丧失复视(4)三叉神经痛极端痛苦的闪电样短暂刺痛,可自行消退疼痛主要限于三叉神经第2.3支分布区面颊,鼻,口周等扳机区的感觉刺激,如触及,寒冷,风吹,说话,咀嚼等可促发疼痛.卡马西平(5)舌咽神经痛吞咽或讲话诱发(6)高血压慢性高血压常为引起头痛的原因(7)疱疹后神经痛持续的剧烈疼痛和烧灼感少数患者尤其是老年人疼痛可以持续几个月到几年疼痛出现在以前带状疱疹出现的皮肤区域,与受累神经分布一致,可见遗留痕迹.头部受累时,最常累积三叉神经第一支(三)慢性发病的头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛(1)偏头痛A:有先兆的偏头痛(典型偏头痛)典型的为一侧搏动性头痛(也可为双侧),常伴随恶心,呕吐,畏光,畏声,疲乏等.女性多见,常有家族史发作时间长于2个小时短于一天.发作前常发生短暂的神经系统症状,既先兆最常见的先兆为视觉改变,尤其是视野偏盲,暗点和闪光,并逐渐扩大向周围扩散.偏头痛的发病机制:A神经源性学说:硬脑膜属于疼痛敏感组织,其分布的神经来自三叉神经节.痛觉敏感性颅内分隔区的神经支配A以及相应的疼痛放射的颅外部分Brainstempathwaysthatmodulatesensoryinput.Thekeypathwayforpaininmigraineisthetrigeminovascularinputfromthemeningeal脑膜vessels,whichpassesthroughthetrigeminalganglionandsynapsesonsecond-orderneuronsinthetrigeminocervicalcomplex.Theseneuronsinturnprojectinthequintothalamictractand,afterdecussatinginthebrainstem,synapseonneuronsinthethalamus.Importantmodulationofthetrigeminovascularnociceptiveinputcomesfromthedorsalraphenucleus,locuscoeruleus,andnucleusraphemagnus.多种刺激可以使三叉神经分布于血管周围的纤维可以释放NeurokininA,SubstanceP,CGRP,引起血管舒张和血浆蛋白渗出,肥大细胞释放histamine导致神经源性炎症.这种伤害性刺激沿着三叉神经传入神经末梢传到三叉神经尾核冲动到延髓化学感受区,引起恶心,呕吐冲动到下丘脑,出现畏光冲动到大脑皮层,产生痛觉.B:无先兆的偏头痛(普通型偏头痛)双侧以及眶周疼痛,临床常见可为搏动性痛发作时常有头皮触痛,呕吐可使头痛终止压迫同侧颈动脉或颞前动脉可以使头痛减轻治疗方法:阿司匹林等COX抑制剂麦角胺,双氢麦角胺Sumatriptan(Imitrex)5-HT1D/1BagonistsRizatriptan(Maxalt)利扎曲坦Zolmitriptan(Zomig)佐米Naratriptan(Amerge)那拉Almotriptan(Axert)阿莫Frovatriptan(Frova)Eletriptan(Relpax)Sumatriptan通过激动5-HT1D受体收缩颅内血管,并抑制神经源性炎症反应预防用药:Propranolol普奈洛尔-ReceptorantagonistsAtenololTimololMetoprololNadolol首选Verapamil维拉帕米CalciumchannelantagonistsNicardipineFlunarizine氟桂利嗪阿司匹林,等COX抑制剂阿米替林等三环类抗抑郁药(2)丛集性头痛男性多见25岁左右发病一群短暂的,非常剧烈的单侧持续的非搏动性头痛,持续几分钟到不足2个小时总是单侧发作,常在晚上发作.使病人在睡眠中痛醒每天都可发作,常在每天的几乎同一时间发作.发作时,同侧结膜充血,流眼泪,鼻塞流涕和Horner征(上眼睑下垂,瞳孔缩小)急性发作的治疗方法:麦角胺,双氢麦角胺Sumatriptan(Imitrex)皮下注射吸氧预防用药:泼尼松Verapamil维拉帕米吲哚美辛碳酸锂麦角胺,双氢麦角胺(3)紧张性头痛20岁以后发病通常每天发作的非搏动性双侧枕部头痛不伴随恶心,呕吐以及前驱的视力障碍疼痛象一条带子紧缚头部.治疗方法:阿司匹林等COX抑制剂麦角胺,双氢麦角胺预防性治疗用:三环类抗抑郁药或选择性5-HT再摄取抑制剂(4)鼻窦炎急性鼻窦炎可引起局限于额窦,上额窦区的疼痛或触痛.筛窦,蝶窦区的炎症引起鼻后的深部中线处疼痛.治疗:用收缩血管的滴鼻液(去氧肾上腺素),抗组胺药以及抗生素,顽固病例需要鼻窦引流额窦筛窦蝶窦上额窦鼻旁窦FrontalsinusEthmoidalsinusesSphenoidsinusMaxillarysinusUp