2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读儿童高级生命支持部分

【指南与解读】2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读——儿童高级生命支持部分原创2016-01-06程晔等点击标题下「蓝色微信名」可快速关注文章来源:中国小儿急救医学,2015,22(11):752-757作者：程晔刘小娥陆国平2015年美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)颁布了心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)及心血管急救新指南。2010版指南是对危重症患儿特别是存在呼吸和(或)心脏骤停高风险患儿的综合管理与处理，其中包括了与儿童高级生命支持(pediatricadvancedlifesupport，PALS)相关的基础生命支持(basiclifesupport，BLS)内容、危重症患儿监护与监管、急救药物与液体给予、心脏骤停处理(包括除颤)、特殊情况的复苏(例如脓毒性休克等)、复苏后处理以及院内转运等方面的内容。2015版新指南主要关注了儿童复苏的关键问题，并非是对2010版指南的全面修订。更新的领域由国际复苏联络委员会(InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation，ILCOR)的一组儿科复苏专家进行选择，围绕着复苏的主题及心脏骤停之前、期间及之后的处理。ILCOR儿科生命支持工作组的专家系统审查了2010版PALS指南，深入了解新的研究进展，制定了18个问题以进一步系统审查。本文将对更新内容进行解读。12015版PALS指南科学总览的更新1.1心脏骤停前处理(1)医疗应急团队或快速反应团队对于提高预后的有效性；(2)儿童早期预警评分(pediatricearlywarningscore，PEWS)对于提高预后的有效性；(3)脓毒性休克复苏时等渗晶体液用量的限制；(4)婴儿和儿童快速紧急气管内插管时使用阿托品为前期用药；(5)存在心肌炎、扩张性心肌病或即将心脏骤停婴儿和儿童的治疗。1.2心脏骤停时处理(1)使用体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)复苏标准复苏的有效性；(2)达到特定目标呼气末CO2(end-tidalCO2，ETCO2)以提高胸外按压技术；(3)心脏骤停期间预测因素对预测预后的可靠性；(4)CPR期间采用有创血流动力学监测达到特定收缩/舒张压以改善预后；(5)心脏骤停复苏时不使用升压药与使用任意升压药的有效性；(6)除颤难以纠正的室颤或无脉室速使用胺碘酮和利多卡因的效果；(7)除颤的最佳能量。1.3心脏骤停后处理(1)采用目标体温管理策略；(2)采用目标PaO2策略；(3)采用目标PaCO2策略；(4)采用静脉液体、强心药和(或)升压药维持目标灌注的措施；(5)采用脑电图以精确预测预后；(6)采用任意心脏骤停后因素精确预测预后。2心脏骤停前处理的更新2.1医疗应急团队/快速反应团队2015版更新的推荐：收治高危疾病儿童的综合性医疗机构可考虑配备儿科医疗应急团队/快速反应团队(Class2b，LOEC-LD)。2010版：收治高危疾病儿童的综合性医疗机构配备儿科医疗应急团队/快速反应团队可能是有益的。理由：理想情况下，如果患者病情变化时看护人员或父母及时启动医疗应急团队/快速反应团队，可以预防心脏或呼吸的骤停；但团队组成、患者类型、医院环境以及影响系统效益的其他因素等均影响客观分析。ICU以外所得的观察性数据相互矛盾，无法一致地显示能降低心脏和(或)呼吸骤停的发生率[1,2,3]。目前研究医院病死率影响因素的数据尚无定论[3,4,5,6,7,8]。2.2儿童早期预警评分2015版更新的推荐：PEWS可以考虑使用，但在住院环境中的有效性尚未完全确立(Class2b，LOEC-LD)。2010版：未提及该项内容。理由：如果能早期识别并且早期干预病情恶化的住院患儿，心脏或呼吸骤停有可能避免。评分系统的使用可能有助于尽早识别这些患儿，给予有效干预。一项观察性研究显示，一家拥有医疗应急团队的医院中PEWS的应用与心脏骤停发生率的下降有关。但尚无证据证实PICU外实行PEWS可以降低医院病死率。2.3脓毒性休克时的液体复苏对于婴儿和儿童在脓毒性休克时静脉内液体复苏的问题，新版本关注了所有医疗环境均会遇到的2个治疗问题：(1)是否给予快速液体输注；(2)使用晶体液还是非晶体液。2015版更新的推荐：脓毒性休克时进行早期快速液体复苏已被广泛接受。但一项来源于资源受限型医疗环境的大规模随机对照研究(FEAST研究)发现，在对重症发热性疾病的患儿采用静脉快速液体输注是有害的[9]，所以对这类患儿需要非常谨慎地应用(Class2b，LOEB-R)，每次快速输注完毕后均需要对患儿进行再评估(Class1，LOEC-EO)。对于出现休克的婴儿和儿童，特别是伴发于严重脓毒症(Class2a，LOEC-LD)、严重疟疾和登革热(Class2b，LOEB-R)等，可考虑初始20ml/kg的液体复苏；不论是等渗晶体液或胶体液在初始液体复苏时均有效(Class2a，LOEB-R)。需要强调快速液体输注前应进行个体化评估，包括临床体格检查来决定液体复苏的合适剂量，并反复评估。临床医生还要综合考虑患者的所有临床表现，当地流行病学特征，易患性(例如严重贫血和营养不良)以及可利用的救治资源。理由：早期、快速的静脉内液体输注可逆转失代偿性休克，或避免从代偿性休克进展为失代偿休克。这个观点虽然基于有限的观察性研究，但已被广泛接受。在指南和出版物均强调早期快速液体输注(同时进行早期抗生素治疗、升压药治疗及全面心血管功能监测)治疗脓毒性休克后，近年来儿童脓毒症的病死率有所下降。2010版指南后，一项大样本研究(FEAST研究)发现限制液体的快速输注使得48h和4周的存活率得到改善[9]。这项研究是在撒哈拉以南非洲展开，纳入标准为重症发热性疾病。研究中第1小时内给予20ml/kg或40ml/kg液体输注与单独使用维持液相比，存活率有所下降。可见在这样急救资源包括正性肌力药和机械通气等均缺乏的特殊人群中，快速液体输注疗法反而导致病死率增加。所以对于休克，特别是脓毒症患儿要进行个体化的液体复苏，并不断再评估。快速液体输注作为复苏的一部分，并不是对所有诊疗条件、所有患者都是安全的。2015版更新的推荐：休克的婴儿和儿童初始可进行20ml/kg的液体复苏，包括存在严重脓毒症、严重疟疾和登革热等(Class2b，LOEB-R)。晶体液或胶体液作为初始液体复苏的选择同样有效(Class2a，LOEB-R)。2010版：等张晶体液(乳酸林格液或生理盐水)可用于休克初始液体复苏，血压正常的代偿性休克也可考虑使用。2.4紧急气管插管时使用阿托品作为前期用药2015版更新的推荐：现有证据并不支持危重症婴儿和儿童在气管插管前常规使用阿托品。对于存在心动过缓高危风险(例如为便于插管而给予神经阻滞剂琥珀酰胆碱等)的病例，紧急气管插管可使用阿托品作为前期用药(Class2b，LOEC-LD)。新版推荐阿托品作为紧急气管插管的前期用药仅适用于婴儿和儿童，剂量为0.02mg/kg，无最小剂量限制(Class2b，LOEC-LD)。2010版推荐：推荐阿托品的最小剂量为0.1mg，静脉注射，以防止小婴儿使用非常小剂量的阿托品后出现反常的心动过缓。理由：儿童紧急气管插管时，存在缺氧/缺血，喉镜操作刺激迷走神经，正压通气的反射性反应，或一些药物的药理反应(例如琥珀酰胆碱或芬太尼)，常导致心动过缓发生。操作者可在操作前使用阿托品来预防心动过缓的发生。相关证据大多是观察性的，包括手术室选择性气管插管经验的推断，且插管前使用阿托品是否能减少心动过缓或其他心律失常的发生尚存在争议[10]。目前，没有证据显示在插管前使用阿托品能改善存活率或预防婴儿和儿童心脏骤停的发生。但有观察性数据显示它提高了28d以上患儿ICU的存活转出率[11]。新近研究显示使用小于0.1mg剂量的阿托品后并没有增加心律失常发生的可能性。2.5扩张性心肌病或心肌炎的婴儿和儿童心脏停搏前处理2015版更新的推荐：对于扩张性心肌病或心肌炎的危重症婴儿或儿童需给予合理的处理以避免心脏骤停的发生。全球范围内对于这些患儿的处理有着很多经验，但相关证据却是有限的。所以ILCOR的系统性审查最终限制了心肌炎患者的相关分析，并且未纳入心室辅助设施的使用。急性暴发性心肌炎患儿有突发心脏骤停的高危风险时可考虑使用静脉-动脉ECMO(Class2b，LOEC-EO)。但这需要医疗机构具有ECMO系统规范、专业人员及设备。2010版：未提及该项内容。理由：对婴儿和儿童扩张性心肌病或心肌炎最佳的心脏骤停前管理策略(包括麻醉技术)缺少相关文献支持。有限的观察性数据支持儿童暴发性心肌炎在心脏骤停前可使用ECMO[12]。3心脏骤停期间处理的更新3.1住院儿童心脏骤停的体外ECPR与传统复苏的比较2015版更新的推荐：存在心脏基础疾病的患儿发生院内心脏骤停(IHCA)时，在已有ECMO系统规范、专业人员以及设备的医疗机构，可考虑采用ECPR(Class2b，LOEC-LD)。2010版：全监护环境例如重症监护病房，已有ECMO系统规范、专业人员以及设备时可考虑在患者心脏骤停时早期尽快启动ECMO支持。当儿童的心脏骤停对传统治疗无效，并且为可逆性疾病时才考虑使用ECMO。理由：本次ILCOR系统审查未纳入院外心脏骤停(OHCA)的患儿。4个观察性研究的证据显示，IHCA儿童使用ECPR与传统的CPR相比总体上并无益处。儿科IHCA数据库的观察性数据显示心外科疾病患儿使用ECPR可以提高存活出院率。对于有潜在心脏疾病的患儿，已有报道称即便传统CPR已经超过50min，采用ECMO治疗后仍可获得长期存活[13]。有潜在心脏疾患的患儿在心脏骤停时启用ECPR，其预后要好于那些无心脏基础疾病的患儿。3.2采用ETCO2监测以指导CPR的质量2015版更新的推荐：高质量的CPR可以提高心脏骤停的预后。动物实验结果支持ETCO2与心输出量相关。儿童心脏骤停时采用CO2波形图可以监测自主循环的恢复(restorationofspontaneouscirculation，ROSC)和CPR质量。2015版更新的推荐：ETCO2监测可以考虑用来评价胸外按压的质量。但在儿童，指导治疗的量化ETCO2值尚未确定(Class2b，LOEC-LD)。2010版：如果ETCO2分压持续低于10～15mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，需要提高CPR质量，特别是改善胸外按压和避免过度通气。理由：一个幼年动物实验的研究显示：在恢复自主循环方面，ETCO2指导下进行的胸外按压和经由标记、视频和口头反馈指导的标准胸外按压一样有效[14]。近期一项成人的研究发现在CPR过程中ETCO2值与胸外按压深度和通气比例显著相关。但目前没有证据证实ETCO2监测能改善儿童心脏骤停的预后。3.3儿童CPR期间的有创血流动力学监测2015版更新的推荐：儿童在医疗机构内发生心脏骤停时，往往有创血流动力学监测已经存在或能够快速建立。若有条件进行血流动力学监测，可用于指导提高CPR的质量(Class2b，LOEC-EO)。儿童CPR时特定的目标血压值尚未建立。2010版：若患儿有留置的动脉置管，动脉波形可反馈评价按压手的位置和胸外按压深度。动物实验中，按压达到目标收缩压值可改善预后，但尚无人类类似研究。理由：两个随机对照的动物研究显示，有创血流动力学监测调整CPR技术增加了ROSC和提高存活率[15,16]。人类相关的研究也已经开展。3.4心脏骤停时升压药使用2015版更新的推荐：心脏骤停时可考虑使用肾上腺素(Class2a，LOEC-LD)。2010版：心脏骤停应使用肾上腺素。理由：心脏骤停时使用肾上腺素的推荐等级略有下降。没有高质量的儿童研究显示心脏骤停时使用任何血管升压药(肾上腺素或升压药联合使用)的有效性。2个院外的儿童观察性研究因混杂因素太多也无法判定升压药是有利的[17,18]。一项成人的OHCA随机对照研究显示使