2015药学专业知识二第1-4章知识点

第一章精神与中枢神经系统疾病用药(重点章节)第一节镇静与催眠药一、药理作用与临床评价(一)作用特点中枢镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮䓬类和其他类三类。(多选)1.巴比妥类该类药中等剂量可起麻醉作用，大剂量时出现昏迷，甚至死亡。2.苯二氮䓬类为苯二氮䓬受体激动剂，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。(注意和巴比妥类比没有麻醉作用)3.其他类非苯二氮䓬结构的杂环类镇静催眠药，特异性更好、安全性更高。(二)典型不良反应1.巴比妥类(1)后遗效应：醒后可出现眩晕、困倦、精神不振、精细运动不协调等。宿醉现象(2)依赖性：长期应用产生精神依赖性和躯体依赖性。突然停药时产生反跳和戒断症状。(3)过敏反应：可见皮疹、剥脱性皮炎等过敏反应。2.苯二氮䓬类(重要考点)(1)后遗效应：可头昏、嗜睡和乏力等，大剂量可致共济失调。(2)耐受性和依赖性：老年人、体弱者、幼儿、肝病和低蛋白血症患者，久服突然停药可出现戒断症状3.其他类唑吡坦和佐匹克隆都常见精神错乱。(三)禁忌证1.严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、贫血、未被控制的糖尿病、过敏者禁用巴比妥类药。2.对苯二氮䓬类药过敏者、妊娠期妇女、新生儿禁用苯二氮䓬类药。呼吸抑制、显著的神经肌肉呼吸无力、严重肝损害者禁用硝西泮、氟西泮。3.严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停综合征、严重及急慢性肝功能不全、肌无力及对唑吡坦过敏者禁用唑吡坦;重症肌无力、失代偿呼吸功能不全、严重睡眠呼吸暂停综合征及对佐匹克隆过敏者禁用佐匹克隆。(四)药物相互作用1.巴比妥类(1)本品为肝药酶诱导剂，可提高肝药酶活性，长期用药不但加速自身代谢，还可加速其他药物代谢。(2)应用甲氧氟烷之前服用巴比妥类药，可增加肾代谢产物的产生，以致肾脏中毒危险性增加。巴比妥类与氯胺酮同时使用，特别是大剂量静脉给药，有血压降低、呼吸抑制的风险。(3)抗惊厥药与苯妥英钠等内酰胺类药合用时，对其血药浓度的影响不定，因此需密切监测血浆药物浓度;与乙琥胺或卡马西平合用时，会降低后两药的血药浓度，须密切监视后两药的血浆药物浓度;与丙戊酸钠合用时，巴比妥类药代谢减慢，血浆药物浓度增加，增强中枢神经抑制;苯巴比妥还可增加丙戊酸钠的肝毒性;与氟哌啶醇合用治疗癫痫，可引起癫痫发作模式改变，需调整给药剂量。(4)与中枢神经系统抑制剂或单胺氧化酶抑制剂合用，可引起神经系统抑制效应增强，因此两种药物的剂量均应降低。(5)与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用，可降低抽搐阈值，增加中枢神经抑制作用。与布洛芬合用，可减少或缩短半衰期而减少作用强度。2.苯二氮䓬类(1)与易成瘾和其他可能成瘾药物合用，成瘾危险性增加。(2)与抗高血压药或利尿降压药合用，可增强降压效果。与钙通道阻滞剂合用，可使体位性低血压加重。(3)与西咪替丁合用，可抑制由肝脏转化本类药的中间代谢产物如氯氮卓和地西泮，使清除减慢，血浆药物浓度升高，但对劳拉西泮无影响。(4)卡马西平与经肝脏酶系统代谢的苯二氮䓬类药，如氯硝西泮合用，由于肝微粒体酶的诱导使卡马西平和(或)本类药的血浆药物浓度下降，清除半衰期缩短。(5)普萘洛尔与苯二氮䓬类抗惊厥药合用，可致癫痫发作类型或频率改变，应及时调整剂量。3.其他类(1)唑吡坦：与氯丙嗪合用，可延长氯丙嗪的血浆药物清除时间;与丙米嗪合用可增加嗜睡反应和逆行遗忘的发生，并降低丙米嗪的峰浓度。(2)佐匹克隆：与肌松药或其他中枢神经抑制剂合用可增强镇静作用;与苯二氮䓬类抗焦虑药或催眠药合用，可增加戒断症状的出现。二、用药监护(一)依据睡眠状态选择用药(重要考点)对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆;对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者可选用氟西泮或选用三唑仑;对由精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠，可选氯美扎酮;对睡眠时间短且夜间易醒早醒者，可选夸西泮;对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平;对老年失眠者，10%水合氯醛糖浆起效快;对偶发性失眠者可选择唑吡坦、雷美替胺。(二)注意用药安全(1)应交替使用，并尽量避免长期使用一种药。(2)服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。(3)不宜饮酒。(三)关注巴比妥类的合理应用(1)过敏者一旦出现皮疹等，应立即停药。(2)应严格控制静脉给药剂量和选择合理给药方式。(3)作为抗惊厥用时，应定期监测血浆药物浓度。(四)关注老年人对苯二氮䓬类的敏感性和“宿醉”现象(1)老年患者对苯二氮䓬类药物较敏感，静脉注射更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。(2)可产生过度镇静、肌肉松弛作用，觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤。三、主要药品地西泮【适应证】用于焦虑、镇静催眠、抗癫痫和抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛等;也可用于治疗惊厥症，或手术麻醉前给药。【注意事项】严重的精神抑郁者可使病情加重;长期使用本品，停药前应渐减量，不要骤然停止;致畸的危险，妊娠期间尽量勿用。匹克隆Zopiclone【适应证】用于失眠。【注意事项】(1)哺乳期妇女不宜使用。(2)肌无力者需进行监护。(3)连续用药时间不宜过长。唑吡坦【适应证】用于偶发失眠和暂时失眠患者。【注意事项】有精神抑郁者，唑吡坦可使症状加重。第二节抗癫痫药(6类)癫痫是大脑神经元高度异常放电导致反复发作的短暂的脑功能紊乱。癫痫分为多种类型，常见的有部分性发作，属于局限性发作;失神性发作(小发作)、强直阵挛性发作(大发作)，属于全身性发作。一、药理作用与临床评价(一)作用特点按化学结构可分为巴比妥类、苯二氮䓬类、乙内酰脲类、二苯并氮䓬类、γ-氨基丁酸(GABA)类似物和脂肪酸类。1.巴比妥类该类药的抗癫痫作用机制在于通过增强γ一氨基丁酸A型受体活性，抑制谷氨酸兴奋性，抑制中枢神经系统单突触和多突触的传递代表药有苯巴比妥。2.苯二氮䓬类主要为GABA受体激动剂，也作用于Na+通道。可加强突触前抑制。代表药为地西泮。3.乙内酰脲类本类药物通过减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定。代表药苯妥英钠。乙内酰脲类药口服吸收较缓慢，绝大部分在小肠内吸收，肌内注射吸收不完全且不规律。4.二苯并氮䓬类抗癫痫机制为阻滞电压依赖性的钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位的发放，以及通过阻断突触前Na+通道与动作电位发放，阻断神经递质释放，从而调节神经兴奋性，达到抗惊厥作用。代表药有卡马西平5.γ-氨基丁酸类似物该类药为GABA的类似物或衍生物，是GABA氨基转移酶抑制剂。代表药有加巴喷丁、氨己烯酸。6.脂肪酸类(丙戊酸钠)本类药的抗癫痫机制尚未完全阐明，代表药丙戊酸钠。(二)典型不良反应1.巴比妥类及苯二氮䓬类嗜睡，肌无力及“宿醉现象”2.乙内酰脲类(苯妥英钠)(1)局部刺激：胃肠反应，齿龈增生，静脉注射可发生静脉炎。(2)不良反应与血浆药物浓度密切相关，血浆浓度超过20μg/ml时出现眼球震颤，超过30μg/ml时出现共济失调，超过40μg/ml会出现严重不良反应，如嗜睡、昏迷。3.二苯并氮䓬类(卡马西平)常见视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。少见变态反应、史蒂文斯-约翰综合征或中毒性表皮坏死松解症、稀释性低钠血症或水中毒(表现为精神紊乱、持续性头痛)、红斑狼疮样综合征(表现为皮疹、荨麻疹、发热、骨关节痛及少见的疲乏或无力)。4.脂肪酸类(丙戊酸钠)肝脏中毒，过敏性皮症。(三)禁忌症1.巴比妥类及苯二氮䓬类药禁忌证见本章第一节。2.对乙内酰脲类药过敏者及阿斯综合征、Ⅱ～Ⅲ度房室阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者禁用乙内酰脲类药。3.对卡马西平或三环类抗抑郁药过敏者，有心脏房室传导阻滞，血小板、血常规及血清铁异常，以及骨髓功能抑制等病史时禁用卡马西平。4.对丙戊酸钠过敏者及有明显肝脏功能损害患者禁用丙戊酸钠。(四)药物相互作用1.乙内酰脲类(1)与糖皮质激素、含雌激素的口服避孕药、促皮质激素、环孢素、左旋多巴等合用时，因为苯妥英钠可诱导肝药酶，加速上述药物代谢，降低上述药物的疗效。(2)与香豆素类抗凝血药合用时，开始可增加抗凝效应，但持续应用时则降低。(3)苯巴比妥或扑米酮对苯妥英钠存在较大影响，应定期检测血浆药物浓度;与丙戊酸钠合用时，有血浆蛋白结合位点竞争关系，故也需经常检测血浆药物浓度，并根据临床情况调整苯妥英钠的剂量。(4)苯妥英钠与卡马西平合用，可通过肝药酶诱导而降低卡马西平的血浆药物浓度。2.二苯并氮䓬类(1)卡马西平与对乙酰氨基酚合用使肝毒性增加，并使乙酰氨基酚疗效降低;与香豆素类抗凝血药合用，抗凝作用减弱，应监测凝血酶原时间，调整剂量。(2)卡马西平与锂盐合用可引起严重的神经毒性。同时锂盐可降低卡马西平的抗利尿作用。(3)卡马西平与单胺氧化酶抑制剂合用可引起高热或高血压危象、严重惊厥甚至死亡，两药应用至少间隔14日。(4)奥卡西平与其他抗癫痫药合用，影响其他药物的代谢，通过肝药酶诱导，使卡马西平、苯妥英钠的半衰期缩短至14h以下;相反，与丙戊酸钠合用，抑制丙戊酸钠代谢，使半衰期延长，因此与丙戊酸钠合用，剂量应减半。3.脂肪酸类(丙戊酸钠)(1)麻醉药或中枢抑制剂与丙戊酸钠合用，中枢抑制作用增强;与氟哌啶醇、洛沙平、马普替林、单胺氧化酶抑制剂、吩噻嗪类、噻吨类和三环类抗抑郁药合用，中枢抑制作用增强，降低惊厥阈和丙戊酸钠的作用，须及时调整剂量。(2)与华法林或肝素等抗凝血药及溶栓药合用，易引起出血。与阿司匹林或双嘧达莫合用，由于减弱血小板凝聚而使出血时间延长。(3)与苯巴比妥合用，使后者代谢减慢，血浆药物浓度升高，因而增加镇静作用导致嗜睡;与扑米酮合用，可使后者的血浆药物浓度升高，必要时需减量;与苯妥英钠合用，因血浆蛋白结合位点竞争，可使两者血浆药物浓度发生改变，需定期监测血浆药物浓度并视临床情况调整剂量;与卡马西平合用，由于后者对肝药酶的诱导而使两者血浆浓度降低，需监测血浆药物浓度并合理调整剂量。二、用药监护主要依据癫痫发作的类型选择用药(重要考点)(1)部分性发作：首选卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯。(2)全面性发作：强直阵挛性发作(大发作)：首选卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠或托吡酯。(3)失神性发作(小发作)：典型失神发作乙琥胺和丙戊酸钠是首选药，替代方案包括氯硝西泮和拉莫三嗪。(4)强直肌阵挛发作：丙戊酸钠是首选药;非典型失神，失张力和强直发作：通常出现于儿童。丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮是首选药。三、主要药品卡马西平【适应证】用于治疗癫痫、躁狂症、三叉神经痛、神经源性尿崩症等。【注意事项】心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病有血液系统不良反应史者。丙戊酸钠【适应证】用于各种类型的癫痫。【注意事项】(1)本品可由乳汁分泌，哺乳妇女慎用。(2)3岁以下儿童使用本品发生肝功能损害的危险较大。苯妥英钠【适应证】用于治疗强直阵挛性发作(精神运动性发作、颞叶癫痫);本品也适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。【注意事项】(1)哺乳期妇女于用药期间应停止哺乳。(2)老年患者慢性低蛋白血症的发生率较高，治疗上合并用药又较多，药物彼此间相互作用复杂，所以老年患者应用苯妥英钠时须慎重，用量应偏低。老年人较易嗜睡，最好在睡前服用。苯巴比妥PhenObarbjtaI【适应证】用于治疗焦虑、失眠、癫痫及运动障碍。【注意事项】新生儿服用本品可发生低凝血酶原血症及出血，维生素K对此有治疗或预防作用。第三节抗抑郁药抑郁症是精神障碍，分为轻度，中度和重度三级。以持续的心境恶劣与情绪低落、兴趣缺失、精力不足等为主要临床特征。一、药理作用与临床评价(一)作用特点抗抑郁药根据化学结构及作用机制的不同可分为三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂、5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、选择性去甲肾上腺素能抑制剂及其他类。(考点)1.三环类抗抑郁药该类药主要通过抑制突触前膜对5-HT及去甲肾上腺素的再摄取，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。代表药为阿米替林、丙米嗪、氯米帕明和多