2015衡阳市工会第三期职工医疗互助活动实施办法

衡阳市工会第三期职工医疗互助活动实施办法根据《湖南省总工会关于开展第三期职工医疗互助活动的意见》(湘工发〔2015〕30号)文件精神，为更好地服务职工，努力建设服务型工会，缓解职工医疗费用压力，经衡阳市总工会党组会研究，决定在全市范围内组织开展第三期职工医疗互助活动(以下简称互助活动)，特制定本办法。第一章总则第一条市总工会统筹市县两级工会组织开展互助活动，市级职工维权帮扶中心(以下简称市级中心)、县级职工维权帮扶中心(以下简称县级中心)负责抓好任务落实。第二条市级中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助费收缴、补助金审核与发放、数据统计分析、资料归档等工作;县级中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助费收缴、补助金初审、数据整理上报等工作。第三条互助费来源：①职工缴纳的互助费。②各级政府、行政和工会的补助资金。③各级政府和工会投入的风险储备金。④社会各界捐赠、赞助。⑤利息收入及其他收入。第四条第三期互助活动周期为一年，从2016年1月1日起至2016年12月31日止。2015年11月-12月为互助费统一收缴期。参加单位应于2015年12月31日前办理相关手续，逾期不予受理。续缴单位提前办理续缴手续的，提前缴纳期间不重复互助。本期活动不设免责期。第五条职工医疗互助活动的参加对象(以下简称“参加人”)为全市行政辖区范围内已建立工会组织的企业、事业单位、机关中参加城镇职工基本医疗保险的在职职工。根据《湖南省总工会关于开展第三期职工医疗互助活动的实施方案》精神，今年继续开展已参加城镇居民医保或新农合的在职职工加入医疗互助活动试点，衡阳县作为试点单位，衡阳县总工会所属的基层工会中，已加入工会组织并与参加单位签订半年以上劳动合同、已参加城镇居民医保或新农合的在职职工，可成建制组织参加，且参加人数应达到单位已入会农民工总数的80%以上。衡阳县总工会根据本实施办法，结合自身实际制定实施细则，报市总工会批准后实施。第六条互助活动采取团体会员制，不接受职工个人申报。由参加人所在单位(以下简称参加单位)工会统一组织收缴互助费，参加单位在县市区总工会职工维权帮扶中心或衡阳市职工维权帮扶中心办理参加手续。互助费一律由参加单位通过银行转账或现金汇款方式缴纳，不接受现金缴费。参加单位将互助费存入指定账户(户名：衡阳市职工互助保障会，账号：84021920006473435012，开户行：衡阳市雁峰区农村信用合作联社廻雁信用社)，各单位在缴费时要核对准确，不得多缴或少缴，多缴将不予退还。参加单位的申请参加人数应达到符合条件职工人数的80%以上，符合参加条件的职工数低于30人的，应全部参加。第七条第三期职工医疗互助活动分为职工住院医疗互助项目和职工特殊疾病保障项目。参加住院医疗互助项目的职工，按每人每年60元的标准缴纳互助费。参加特殊疾病保障项目的职工，按每人每年10元的标准缴纳互助费，每人限缴一份，两个项目应同时参加。若职工已患有第二十条所列的特殊病种，则不参加特殊疾病保障项目。第八条除另有约定外，职工医疗互助补助金的受益人为参加人本人。受益人死亡的，法定继承人为受益人。第九条已参加第二期活动的单位不需要再注册，继续使用“衡阳市职工住院医疗互助管理系统”中的原登录帐号;新参加的单位按以下步骤进行注册：①从hy.17880.org登录首页下载“信息导入模板”，并按格式整理参加人档案数据;②参加单位向衡阳市职工维权帮扶中心或所属县市区总工会服务窗口索取登录帐号和密码;③进入软件系统导入人员档案数据。参加单位的工作人员录入参加人员名单后，按以下步骤进行缴费：①在系统内，分别创建“互助费缴费申请单”和“特殊疾病缴费申请单”;②根据“互助费缴费申请单”和“特殊疾病缴费申请单”的金额，将互助费分别存入衡阳市职工互助保障会指定账户;③根据银行转账回单的内容，在“互助费缴费申请单”和“特殊疾病缴费申请单”上填写转账信息，然后提交至服务窗口;④打印“互助费缴费申请单”和“特殊疾病缴费申请单”，加盖单位工会公章，并连同银行转账回单复印件一起送到所属总工会服务窗口。各县市区参加单位完成缴费后，凭在17880网站上打印并加盖了本单位工会公章的“互助费缴费申请单”和银行转账回单复印件，到县市区总工会服务窗口开具非税收据。各县市区总工会在本辖区内所有单位缴费完成后，携带所有参加单位的“互助费缴费申请单”、“特殊疾病缴费申请单”、银行转账回单复印件、承诺书以及参加单位情况汇总表，连同非税收据存根，于2016年5月31日前，到市总工会法律保障部对账。衡阳市市直参加单位完成缴费后，凭在17880网站上打印并加盖了本单位工会公章的“互助费缴费申请单”、“特殊疾病缴费申请单”和银行转账回单复印件及承诺书，到市总工会法律保障部(市职工维权帮扶中心)开具非税收据。第十条互助费实行市级统筹。衡阳市职工互助保障会专户下设职工住院医疗互助、职工特殊疾病保障两个科目，实行单独核算、专户存储、专款专用、统一管理。互助关系允许随劳动关系在本市范围内转移、接续。第十一条互助费全部用于参加活动职工的医疗费用补助，任何部门和个人不得挤占、截留、挪用互助费，不得随意扩大开支范围。互助活动所需工作经费，由市、县两级工会从同级工会经费中列支。第十二条市县两级工会成立由本级工会保障、财务、经审、纪检等部门，参加活动的基层单位和职工代表组成的职工医疗互助活动监督管理委员会，互助期结束后，对互助费收支及互助活动开展情况进行检查审计。互助活动接受同级政府财政、审计部门和工会经费审查委员会的检查审计。互助费的收支和职工受益等情况，定期在本地报刊、市级工会网站等媒体上进行公示，接受社会监督。第二章职工住院医疗互助项目第十三条互助活动责任期内，参加人在衡阳市基本医疗保险指定医院住院，发生符合医保基金支付范围的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险等报销后,对剩下的自负部分(主要指“医保统筹段自负”，不含“完全政策自负”、“部分政策自负”、“起付线”等)按比例给予补助，“医保统筹段自负”费用按100%的比例计算补助，补助金不足200元的按200元计。参加城镇居民医保和新农合的职工，在衡阳市基本医疗保险指定医院住院，经基本医疗保险、大病补充医疗保险等报销后,对“医保统筹段自负”费用按50%的比例核算补助金。补助比例将随衡阳市基本医疗保险政策的调整和互助费的使用情况，在互助责任期内作适当调整。第十四条在活动责任期内，补助金的申请不受次数限制，参加人申请补助金按每次住院分别办理，责任期内累计补助总额不超过5万元。但不得将一次住院费用分解成若干次住院费用，分别申请补助金。第十五条参加人跨互助保障期住院的医疗补助，按照两期的住院天数分别占住院总天数的比例分摊计算补助基数，再分别按照不同互助保障期的补助标准计算补助金。住院当天记入住院天数，出院当天不计入住院天数。第十六条参加人申请医疗互助活动补助金时，应由参加单位工会负责向市或县级中心申请办理。办理时提供以下资料：①定点医院出具的出院诊断证明原件、医疗收费收据和住院费用结算单的原件及复印件(原件经审核后退回)。②参加单位进入软件系统创建“补助金申请单”，根据住院结算单录入相关数据，保存并提交至服务窗口。③打印“补助金申请单”，连同出院诊断证明原件、医疗收费收据和住院结算单原件(A4纸大小)、身份证复印件、本人银行卡复印件一起提交至县(市)区总工会服务窗口。④诊断建议书或转诊申请审批表。⑤参加人因转院到外地住院治疗的，还需提交外地就医病人住院费用审核单和医疗保险住院费用结算单。第十七条参加人因病出院后，须在医院(或医保部门)最终出具的结算凭证之日起3个月内申请办理医疗补助。特殊原因未及时办理的，应在本互助期内办理。本期活动最终申报截止期为2017年1月31日，逾期未办理者，其互助权利终止。第十八条发生以下情形的，不给予医疗补助：①依据衡阳市城镇职工基本医疗保险提供的参保信息，参加人拖欠基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的;②工伤、生育、职业病的医疗费用;③采取欺诈手段骗取补助金的行为;④参加人调离本市、身故等自然减员的互助活动责任终止。第十九条在互助活动有效期内，参加人中途退出基本医疗保险，或当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助活动责任即行终止。第三章职工特殊疾病保障项目第二十条职工特殊疾病保障项目的保障病种：男职工为初次发生原发性乳腺癌、阴茎癌、睾丸癌、附睾恶性肿瘤、输精管癌、前列腺癌六种，不包括原位癌;女职工为初次发生原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种，不包括原位癌。参加本项目的职工可含已参加居民医保和新农合医保的职工。第二十一条本互助活动保障期内，参加人患保障项目病种之一的，可获一次性补助金1万元。第二十二条参加人患职工特殊疾病保障项目病种之一的，应当在确诊30日内，由参加单位工会负责向市或县级中心申请办理。职工特殊疾病保障项目补助金申请流程与职工住院医疗项目的类似，参加人需要准备以下材料：①二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历，血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书。②定点医院出具的医疗收费明细、收据(原件和复印件)和首次住院费用结算单(原件)。③参加人本人的身份证原件和复印件，如亲属代办，须提供代办人身份证原件、复印件及户口本。④参加人在外地住院治疗的，还需提交手工填写的外地就医病人住院费用审核单和机打的首次住院费用结算单。⑤参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的，除提供上述材料外，还需提供医疗机构出具的死亡证明、受益人证明材料及身份证复印件两份。以上所有原件，衡阳市职工维权帮扶中心审核后留存复印件，原件返还给职工。第二十三条参加人无住院及疑难复杂情况的，除提交第二十二条规定的资料外，还需经中心签约的专业机构进行认定，并对参加人进行实地核实确定。第二十四条发生以下情形之一的，不承担相应的保障责任：①参加人姓名、身份证等基本信息虚假的。②参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为的。③冒用他人姓名和资料申请补助的。④无本办法第二十二条规定的资料之一的。⑤采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。第四章特别规定第二十五条参加人在互助活动责任期内，若本人没有生病住院享受补助，但其配偶、未成年子女及年龄在60周岁以下的父母有发生住院医疗费用的(上述三类亲属须是未加入本互助活动)，住院医保统筹段自负费用在15000元以上者，衡阳市职工互助保障会从互助费中给予2000元补助，一个家庭一年只享受一次(自负医疗费用为“医保统筹段自负”，不包括“完全政策自负”、“部分政策自负”、“起付线”等;父母不含公婆、岳父母)。第五章附则第二十六条市级中心负责聘请具有鉴定资质的服务机构对职工所患特殊疾病、在职职工住院医疗互助项目补助金在5000元以上的疾病进行认定，聘请费用从市级工会经费或省总拨付工作经费中列支。第二十七条参加人在一个互助期内发生工作调动的，应在30日内通知中心，由中心为其转移、续接医疗互助关系，并备案。第二十八条参加单位工会在接到参加人提出的医疗补助申请和相关材料后，应及时受理，将符合条件的上报市或县级中心。市级中心在接到单位工会的申请报告和相关材料后，须在20个工作日内审批办理终结。遇有特殊情况，职工特殊疾病保障项目的办理期限可延长至60个工作日。第二十九条对冒领、超领医疗补助的，中心有权予以追回，并依法追究相关责任人责任。对违反本办法的行为，医疗机构、参加单位和参加人有权举报，一经查实，给予举报人奖励。第三十条凡因参加人不符合职工医疗互助活动参加条件而造成不能享受补助的，由参加人本人及所在单位工会承担责任。第三十一条互助活动期满互助责任即告终止。第三十二条本办法由衡阳市总工会负责解释。