2015高级生命支持及心脏骤停后治疗.

心肺脑复苏急诊ICU新入科人员培训概念心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持患者脑、心和其他组织的供氧，维持生命。心肺复苏基础生命支持（BLS）高级生命支持（ALS）复苏后的治疗（PLT）授课内容高级生命支持（ACLS）心搏骤停后综合征的处理（PACA）概述2005、2010年美国心脏协会（AHA）都有公布心肺复苏（CPR）指南。2015年10月15日，AHA又发布了《2015年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急症指南》基础生命支持流程C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）高级心血管生命支持AdvancedCardiacLifeSupport简称ACLS指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。高级心血管生命支持C（Circulation）持续人工循环A（Airway）建立人工气道B（Breathing）人工正压通气D（defibrillation）除颤D（Druggery）给予复苏药物D（Differentialdiagnosis）病因鉴别诊断10“C”——持续人工循环◆整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次/分，中断时间不得超过10秒钟◆直至病人自主循环恢复It’sallabouthigh-qualityCPR！高质量心肺复苏的要点1.快速按压（100-120次/分）2.用力按压（胸骨下陷深度5-6㎝）3.按压后保证胸廓完全回弹4.尽量减少中断时间（中断时间小于10秒）5.避免过度通气（呼吸过快或过猛）机械胸外按压装置无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。胸外按压反馈2015（更新）：可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。理由：能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，减少胸部按压时的倚靠压力。并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。阻力阀装置（ITD）吸气阻力阀装置用于防止按压解除阶段吸入气流，增加胸壁复位产生负压，促进静脉血液回流。不建议常规使用ITD辅助传统心肺复苏。当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压-减压心肺复苏替代传统心肺复苏体外技术和有创灌注装置体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时，启动体外循环和氧合。对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外心肺复苏(ECPR)替代传统心肺复苏。17“A”——建立人工气道◆氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用）◆气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的标志和象征！）◆紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）18“A”——建立人工气道须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可能要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气管插管的需求程度。在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立即确认气管插管的放置。应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位置19“B”——人工正压通气◆对自主呼吸停止最有效的抢救措施◆复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机◆有氧供时，每次吹气量500~600ml，即潮气量10ml/kg◆人工呼吸的频率为10次/分人工气道及机械通气心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要CPR阶段给予100%氧，自主循环恢复后即调整FiO2并产生＞94%的动脉血氧饱和度21“D”——除颤根据病人心律失常类型，进行电击除颤可电击：室颤，无脉性室速不可电击：心搏停止，无脉室速标准位置是右电极板放在右锁骨下方（STERUM），左电极板放在左胸乳头外下方（APEX）。可电击心律心室颤动（粗颤）心室颤动（细颤）无脉性室速（单形）无脉性室速（多形）无脉心电活动不可电击心律室性逸搏心室停搏24“D”——给予复苏药物根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物肾上腺素心脏骤停时使用无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心室纤颤都应选用。它可变细小的室颤为粗大的室颤，大大提高电击除颤的成功率。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。1mg/次，每隔3-5分钟重复给药。胺碘酮VF/VT时抗心律失常当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。（ClassIIb，LOEB）。首剂为300mgIV/IO，每次追加150mgIV/IO复苏药物硫酸镁静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与长QT间期相关的不规则/多形VT）。对正常QT间期的不规则/多形性VT无效。不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（ClassIII，LOEA）加压素被「除名」联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势因此，加压素已被新版指南「除名」。其他复苏药物对心脏骤停患者，不推荐常规使用利多卡因（ClassIII，LOEB）。VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后可考虑使用。对心脏骤停患者，不推荐常规使用β受体阻滞剂（ClassIII，LOEB）VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后，常规使用可能有害，应在评估患者个体情况后决定是否使用。其他复苏药物对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（ClassIII，LOEB）。在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂（ClassIII，LOEB）证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处（ClassIIb，LOEB）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品复苏用药的“三不一快”不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标注剂量，没有累积总量的限制。不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1-2种最合适的抗心律失常药物。不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉，可考虑弹丸式给药。尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。“D”——病因鉴别诊断常见原因（H’s）处置常见原因（T’s）处置低血容量（Hypovolemia）输液输血中毒(Toxins)解毒，拮抗毒性缺氧（Hypoxia）氧疗心包填塞(Tamponade)手术减压酸中毒（Hydrogenion）纠酸张力性气胸(Tensionpneumothorax)抽气减压或胸腔闭式引流高钾血症/低钾血症（Hyper-/hypokalemia）调控血钾血栓(冠状动脉和肺)（Thrombosis）溶栓，急诊PTCA体温过低（Hypothermia）保温复温创伤(Trauma)优先处理致命性创伤高级生命支持流程监测心肺复苏质量动脉血压监测呼气末CO2分压脉搏氧饱和度(SpO2)血流动力学监测（PICCO、CPP）呼气末CO2分压正常35-40mmHg可以确认气管插管位置＞20mmHg高质量CPR的判定标准＜10mmHg则复苏有效性差，预后不良医护人员可以把20分钟心肺复苏后低ETCO2与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。恢复自主循环ROSCRestorationofSpontaneousCirculation常出现在CPR过程中，自主循环与人工循环并存，二者相互干扰、相互影响，从而加重心脏负荷，对患者的心脏和血流动力学造成负面影响PETCO2和动脉血压增高，且出现规律动脉血压波形作为ROSC的标准终止心肺复苏（CPR）的标准恢复有效的自主循环（ROSC）；治疗已转交给专业或高级急救队伍手中；救护人员精疲力竭，或周围环境不安全，或继续抢救将致其他人员与危险境地时；发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确认明显死亡的标准或符合复苏终止的标准。心脏骤停后治疗Post-CardiacArrestCare简称PCACROSC后机体进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiacarrestsyndrome,PCAS)。PCAC针对心脑器官治疗以改善患者预后和提高出院存活率。心脏骤停后综合征脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病心脏骤停后综合征对应的处理脑损伤--治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学心肌损伤—血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流动力学全身性缺血-再灌注损伤—液体、血管活性药、控温、血糖、抗生素心脏骤停的原发疾病—针对病因干预心脏骤停后的综合治疗体系优化血流动力学、通气和气体交换有经皮冠脉介入治疗(PCI)指征时立即恢复冠脉灌注血糖及内环境调控神经学诊断、处理和预测治疗性低温通气管理与优化血氧饱和度/动脉血气分析原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；调整FiO2使SpO2≥94%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。(ClassⅠ)通气管理与优化机械通气ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(ClassⅢ)过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(6～8ml/kg),维持正常PETCO235～40mmHg35～40mmHg或PaCO240～45mmHg。(ClassⅡb)早期血流动力学优化与目标导向治疗——确定组织有效灌注CVP8～12mmHgMAP65～90mmHgScvO2＞70%红细胞压积＞30%或血红蛋白＞8g/dL乳酸＜2mmol/L尿量＞0.5ml/kg·h氧输送指数＞600ml/min·m2在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱）。2015指南心血管系统监护与管理连续心脏监测原理：监测心律失常再发不预防使用抗心律失常药物必要时治疗心律失常去除可逆的病因12导联心电图/肌钙蛋白原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。超声心动图原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。心血管系统监护与治疗急性冠脉综合征治疗阿司匹林/肝素转运到急性冠脉治疗中心考虑紧急PCI或溶栓治疗治疗心肌顿抑治疗液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）多巴酚丁胺5～10ug/kgmin主动脉内球囊反搏(IABP)内环境监测与管理血糖原理：检测高血糖或低血糖。不宜在低范围4.4～6.1mmol/L，增加低血糖的危险。(ClassⅢ)目标血糖8～10mmol/L。(ClassⅡb)内环境监测与管理血清钾、肌酐原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+3.5～5.5mEq/L；有指征即肾脏替代治疗。(ClassⅡb)避免低渗液体原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。可能的脑保护措施处理方式神经学预后处理癫痫发作•持续监测EEG：识别昏迷状态下的潜在发作•抗惊厥药：硫喷妥钠、地西泮、硫酸镁无临床证据表明能改善存活者神经学预后神经保护药物辅酶Q1