20165宫外妊术后心衰护理查房伤doc

1隆昌县人民医院ICU护理查房记录病人姓名：XXX床号2床诊断：异位妊娠、急性左心衰时间：2016.5.１８16：30地点：ICU办公室主持人XXX记录人：XX参加人员查房内容：一例异位妊娠术后急性左心衰患者的护理查房主持人XXX（护士长）副主任护师：今天我们对2床XXX进行护理查房，请汇报病史XXX（护士）汇报病史：病例介绍姓名：XXX性别：女年龄：36岁因“停经40+天，阴道不规则出血10+天，下腹疼痛2天。”入院于2016-05-1517:37，辅助检查：1）、彩超：盆腔内探及液性暗区，最大深度约5.4cm。2)、尿HCG阳性。3)、后穹窿穿刺出5ml不凝血。4）血常规：血红蛋白：82g/L。入院诊断：异位妊娠、失血性贫血。入院后急诊在全麻下行腹腔镜探查+右侧输卵管切除+左侧输卵管结扎术。术后给予输入自体血、红细胞悬液、血浆，补液等对症处理。患者于02:00突发急性左心衰，给予抗心衰处理后患者症状缓解不明显，因患者病情危重，于2016-05-1602:45转入ＩＣＵ监护治疗。转入诊断：1、右侧输卵管壶腹部妊娠流产；2、左侧输卵管结扎术后；3、失血性贫血；4、急性左心衰。转入后立即给予吸氧，心电监护，无创呼吸机辅助通气，硝酸甘油扩冠，呋塞米利尿，环磷腺苷普胺营养心肌，法莫替丁抑酸，氨溴索祛痰及对症支持治疗持续无创呼吸机辅助通气下患者心累、气促无明显缓解，呼吸频率快，约35-40次/分，心率150-170次/分，血压波动在65-95/55-40mmHg，于04:35告知患者家属同意后，紧急行气管插管接有创呼吸机辅助通气，插管见大量淡黄色泡沫痰涌出，予吸痰对症处理后，患者呼吸频率逐渐较前下降，心累、气促较前稍缓解，给予头孢唑啉抗感染，多巴胺升压，多巴酚丁胺强心，对症支持治疗血压波动在80-115/40-60mmHg之间。主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下异位妊娠病因、病机、治疗。XXX（护士）孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，2切除病侧输卵管。若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。病因1.输卵管炎症可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损，影响受精卵的运行受阻而在该处着床。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。2.输卵管手术输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等，再次输卵管妊娠的发生率为10%～20%。3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送；4.受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。5.辅助生育技术从最早的人工授精到目前常用促排卵药物的应用，以及体外受精—胚胎移植（1VF—ET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。6.其他输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。临床表现1.停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。32.阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3.晕厥与休克由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。检查1.HCG测定是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。2.孕酮测定异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。3.超声诊断B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。4.诊断性刮宫在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴A–S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。5.后穹隆穿刺后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6.腹腔镜检查大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。治疗输卵管切除术适用于内出血并发休克的急症患者，且没有生育要求。有生育要求的年轻妇女，可以行输卵管开窗术。主持人XXX（护士长）副主任护师：大家讲一下急性急性左心衰病因、病机，及临床表现。4急性左心衰竭是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群。急性肺水肿是肺毛细血管压急剧而且持续增高的结果，即毛细血管内液体大量外渗而不能被淋巴组织所吸收。液体首先外渗到肺间质，使肺泡受挤压，缩小了气体交换的有效面积，同时使肺的顺应性降低，导致重度呼吸困难。肺间质的液体还可以压迫细支气管，进一步使呼吸困难加重急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律，肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽、极度呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等症状。双肺满布大中水泡音伴哮鸣音。休克期：血压下降、脉搏细速、皮肤苍白、发绀加重、冷汗淋漓、意识模糊。主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下急性急性左心衰急救处理XX（护师）急性肺水肿急救处理：⑴患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；⑵吸氧；高流量（6-8L/min）吸氧，乙醇（30%-50%）湿化；⑶镇静；立即皮下或肌内注射吗啡5～10mg（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射），必要时也可静注5mg；吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。⑷强心剂；洋地黄制剂：首选毛花苷C（西地兰），近期无用药史者，0.4～0.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C，也可酌用β受体阻滞药。⑸快速利尿；立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米（速尿）20～40m\⑹血管扩张剂；常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压90/40mmHg（12/5.3kPa），可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。⑺平喘；静脉滴注氨茶碱0.25g可缓解支气管痉挛；⑻肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。选用地塞米松10～20mg静脉注射或静脉点滴。(9)多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、5小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺，以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。(10)应用地塞米松减少毛细血管通透性，降低周围血管阻主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家提出护理诊断XXX（护师）护理诊断1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关；4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；6、体液过多：与体循环淤血有关；7、潜在并发症：洋地黄中毒；电解质紊乱。主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下护理措施XXX（护师）护理措施１．给予持续心电监护，留置导尿，观察尿量及性质，准确记录出入量，严密观察患者神志、而色、呼吸、心律、心率、血压、输液滴速及用药的反应，及时准确详细做好记录。２．患者采取坐位或端坐位，双腿下垂（急性心肌梗塞、休克患者除外）以减少回心血量，增加肺活量以利于呼吸，使痰液易于咳出。３．保持呼吸道通畅气管插管接呼吸机呼末正压通气可增加肺泡内压和肺间质压力，有利于控制体液外渗，改善肺的顺应性，充分供氧，提高动脉氧分压，增加胸内压减少回心血量患者伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，不及时清理易引起呼吸道梗阻，应迅速清理呼吸道，立即吸引口腔及气管内泡沫性分泌物，充分供氧，用20%～30%乙醇加入湿化罐中，降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，增加气体交换面积，改善肺通气功能。４．建立静脉通道，控制静脉补液速度：20~30滴/分５．遵医嘱正确使用药物，同时观察其疗效和不良反应。１）对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用镇静剂。２）应用利尿剂时注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。３）静脉滴注硝普钠或酚妥拉明时应注意勿引起低血压，予以输液泵控制滴速和血压监护，根据血压调节输注速度。硝普钠应现配现用，避光滴注。４）强心药：适用于快心室率房颤或已知有心脏增大伴左室收缩功能不全者，急性心肌梗死病人24h内不宜6应用。５）氨茶碱：对伴有支气管痉挛者选用，氨茶碱加入10％葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏或室性心动过速。应慎用。６．病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，监测中心静脉压的变化，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮中肤颜色及温度、肺部啰音的变化。7．做好心理护理，医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。在积极抢救的同时，及时与家属及患者沟通，消除焦虑恐惧，取得配合８．加强基础护理，做好皮肤及口腔的护理；保持大便通畅：腹内压增加→心脏副负担加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常→危及生命；护理评价：患者经过积极治疗，停用呼吸机，拔除了气管插管，生命体征平稳。所有的护理问题均已解决，无并发症发生。主持人XXX（护士长）副主任护师：小结此例患者系宫外孕急性失血性休克，输血、输液过多过快，同时患者心肺功能差，休克使毛细血管通性增加，血浆渗透压下降，血容量急剧增多，肺毛细血管、血压升高，心前负荷明显加重，超出心脏代偿能力而发生急性肺水肿，出现肺水肿急性肺