2016中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范

中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2016-05-07神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万，芬兰和日本aSAH年发病率可分别高达22.5/10万与27.0/10万；我国北京地区aSAH的年发病率为2/10万，低于世界范围总体年发病率。由于aSAH发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了SAH的真实发病率。流行病学研究显示aSAH的平均死亡率在27%～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月和12个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。目前我国aSAH的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH的诊断和治疗撰写了本指导规范。aSAH的诊断1.aSAH临床表现与体征突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达20%的aSAH患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前2～8周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。在1985年以前，aSAH的误诊率高达64%，而最近的研究资料提示误诊率约为12%。在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使1年时的死亡或残疾风险增高近4倍，接诊医师应提高警惕。考虑aSAH的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平。研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头颅CT显示的出血量与aSAH预后关系最为密切。神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最主要因素，有助于指导后续治疗方案。目前对SAH患者的临床评估系统主要有Hunt-Hess分级、GCS（GlasgowComaScale）、WFNS（WorldFederationofNeurologicalSurgeons）和PAASH（PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage）。Hunt-Hess分级是判断病清轻重及预后的重要工具，简单有效，但对aSAH患者神经功能的评估有其局限性。GCS评分在观察期内具有良好的重复一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS结果进行分级，对患者的预后也有重要的参考价值。另外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征，一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。指导建议：a）aSAH是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。b）对于怀疑aSAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。2.aSAH的辅助检查非增强型头颅CT对诊断早期SAH敏感度很高，对于怀疑SAH的患者均应尽早行头颅CT检查。SAH早期的CT表现（出血3天内）主要包括三种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血导致；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。SAH3天内头颅CT诊断的灵敏度可达93%～100%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2周时敏感度降至30%以下。头颅CT不仅是早期SAH的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。Fisher分级是根据出血量及分布部位对SAH的CT表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛的风险。另外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等清况。由于磁共振成像（MRI）技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、质子密度成像、弥散加权成像（DWI）和梯度回波序列等的应用，使其在aSAH的诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，目前主要应用于CT不能确诊的可疑SAH患者。腰椎穿刺检查仍然是排除SAH的最后手段，其结果阴性可排除最近2～3周的SAH。假阴性的原因主要为出血后6～12小时内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网膜下腔流动。由于CT及MRI有漏诊的可能，对于怀疑SAH而CT和（或）MRI结果为阴性时，仍需腰椎穿刺以排除SAH。对于血性脑脊液，应排除穿刺损伤的因素，脑脊液黄变诊断SAH更加可靠。CT血管成像（CTAngiography，CTA）诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近100%，但是CTA的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤(3mm)，CTA的敏感性有所降低，需要进行DSA进一步明确。同时，容积效应现象会扩大动脉瘤颈，单纯依靠CTA可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。这可能与扫描技术、层厚以及不同血管重建技术有关。磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）由于检查条件要求严格，对于aSAH的诊断尚无充分证据。全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。脑血管造影也存在假阴性的可能，动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂蜇或压力不合适、评判医师水平差异等都可能导致假阴性。全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率，同时可准确显示动脉瘤形态及其与邻近血管的关系；如以上造影未发现出血相关病变时需要加做双侧颈外动脉，双侧锁骨下动脉造影，以排除硬脑膜动静脉疫、椎管内血管畸形等病变。3D旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系，有利于后续治疗方式的选择，提高治疗的安全性。有研究报道，14%首次造影阴性的aSAH患者可能会在DSA复查中发现小动脉瘤。指导建议：a）怀疑aSAH的患者应尽早进行头颅CT平扫检查。对于aSAH发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT有助于判断责任动脉瘤。b）高度怀疑aSAH但头颅CT阴性，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于发现aSAH。c）CT或MR阴性但高度怀疑aSAH的患者建议行腰穿检查。d）CTA可被用于aSAH病因学诊断，但CTA诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。e）全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确SAH患者，建议复查脑血管造影。aSAH的治疗颅内动脉瘤再出血与SAH引起的相关并发症是影响aSAH患者预后的最重要因素。因此，aSAH的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对SAH引起的相关并发症的处理。在对aSAH进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。1.一般治疗颅内动脉瘤再破裂出血与高残死率直接相关。文献报道显示，再破裂出血的高发时段为首次出血后2～12小时，24小时内再出血的发生率为4%～13.6%。实际上，超过1/3的再出血发生在首次出血3小时内，近半数发生在症状出现后的6小时以内，且再出血发生时间越早，其预后越差。动脉瘤再出血的相关因素包括：病清重、未能得到早期治疗、入院时即出现神经功能缺损、早期意识状态改变、先兆头痛（超过1小时的严重头痛，但未诊断出aSAH），动脉瘤体积较大和收缩压160mmHg等。患者应在神经监护病房或卒中单元内进行严密的监测，其监测的内容包括：体温、瞳孔、心电图、意识水平（GCS）、肢体功能等，监测间隔不应超过1小时。密切监测生命体征和神经系统体征的变化，维持稳定的呼吸、循环系统功能，一方面为后续的手术治疗赢得时间，一方面有助于及时发现再出血。绝对卧床，镇静、镇痛、通便等对症处理，也有助于降低动脉瘤再出血风险。目前普遍认为aSAH发生后，在未行动脉瘤闭塞前，高血压可能增加再出血的风险。有证据表明血管收缩压160mmHg可能增加aSAH后早期再出血率。控制血压可降低再出血率，但过度降压也可能增加脑梗死的风险。因此，血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在160mmHg以内，但控制不宜过低，平均动脉压应控制在90mmHg以上并保持足够的脑灌注压，因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。临床上有多种降压药物可以选择，同拉贝洛尔、硝普钠相比，尼卡地平可使血压波动范围较小，但目前并没有明确数据显示临床预后差异。对动脉瘤再出血时间分析结果显示，发病后6h内是再出血的高峰时间。而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制，在此时间内接受动脉瘤手术的概率很低。一项研究表明，aSAH病人治疗前短期应用抗纤维蛋白溶解药物（氨基乙酸等）能够降低再出血的发生率。但芸萃分析结果显示，应用抗纤溶药物治疗aSAH，降低出血风险的同时，增加缺血发生率，总体预后无改善。此外，抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险，但不增加肺栓塞风险。虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价，但可在短时间（72小时）内应用抗纤溶药物并尽早行动脉瘤的手术治疗，以降低再出血的风险。指导建议：a）颅内动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。b）在aSAH发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至160mmHg是合理的，但需考虑脑灌注压的维持和防止脑梗死的发生。c）目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（72小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。2.颅内动脉瘤的手术治疗aSAH治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。由于aSAH后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。随若显微手术和血管内治疗技术的进步，依据患者和动脉瘤特点决定到底应该采用何种治疗的评估方案在持续改进。国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（InternationalSubarachnoidAneurysmTrial，ISAT）是最重要的比较开颅手术和血管内治疗的多中心随机对照研究。其结果显示血管内治疗组致死致残率（24%）显著低于开颅夹闭组（31%），造成以上差异的主要原因在于血管内治疗组操作相关并发症较低（开颅手术组19%，血管内治疗组8%）。此外，发生癫痛和严重认知功能下降的风险血管内治疗组也较开颅手术组低，然而晚期再出血率和动脉瘤复发率血管内治疗组高于开颅手术组。Barrow破裂动脉瘤研究（BarrowRupturedAneurysmTrial）也是一项两种方式治疗破裂动脉瘤的随机对照研究，结果显示与血管内治疗组相比，开颅手术组具有较高的完全闭塞率，较低的复发率和再治疗率；血管内治疗组临床预后优于开颅手术夹闭组。随着球囊、支架和血流导向装置等材料的出现和栓塞技术的改进，颅内动脉瘤的血管内治疗疗效将不断提高。大脑中动脉动脉瘤的处理目前争议较多。虽然没有较强的证据支持，但多数专家认为大脑中动脉动脉瘤更适于开颅手术夹闭治疗。伴有脑内出血50mL的病人不良预后发生率增高，但如能在3.5h内清除血肿被证明可以改善预后，因此建议伴有巨大血肿的病人行开颅手术治疗。尽管