2014年上海市医院感染管理上半年督查方案140228

检查医院名称_____________________；医院编号_________检查日期：2014年_____月_____日2014年2月28日1上海市院内感染质量控制中心2014年度上海市感染管理上半年督查方案（用于二、三级医院感染监控网单位）督查依据：卫生部《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、卫生部《呼吸机相关肺炎预防控制指南》等编号项目内容分值评估方法扣分标准评分及理由1年度重点：ICU重症患者预防感染相关措施依从性（30分）1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位4检查5例ICU或其他危重病人体位，如无反指征，应采取半卧位（床头抬高30～45度）没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止2．正确的口腔护理4至少检查5例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况，记录该医院口腔常规护理方法及频次没有按要求进行口腔护理或发现口腔卫生不佳者，每例扣1分；口腔护理液选择不当，扣2分；每天低于3次，扣2分；扣完为止3．最大无菌屏障2查看ICU病房配备深静脉导管留置时所应使用的最大无菌屏障没有可供使用的最大无菌屏障，扣2分4.含2%葡萄糖酸氯己定消毒液进行插管前皮肤准备2查看ICU病房配备深静脉导管留置时所应采用的2%葡萄糖酸氯己定消毒液没有配备，扣2分5．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染4至少抽查2例留置导尿的病人，了解抗菌药物膀胱冲洗情况发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣2分，扣完为止6．手卫生硬件配备到位4查看重症监护病房手卫生硬件条件配备水龙头量严重不足，扣1分；每发现一处手动水龙头或固体肥皂，扣1分；每发现一处ICU病房旁无快速手消毒液扣1分，扣完为止7.手卫生依从性4查看5个手卫生指征下下手卫生执行情况每发现一个指征未执行规范的手卫生扣1分，扣完为止8．对MRSA等多重耐药菌应有隔离制度和措施，隔离标识清楚，执行到位6从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA等多重耐药菌感染或定植病人，了解ICU是否有相应消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况没有隔离制度和措施，扣6分。有制度但实施不到位，扣2分。ICU内没有相关隔离标识，扣1分，扣完为止2常规监测：ICU医院感染专项监测（20分）1．监测全面性4所有ICU（包括CCU与移植病房；定义：门口有类似“重症监护”字样且有与普通病房独立的护理单元）的部门是否均已参加本专项调查存在没有参加本项监测的ICU者，每漏1个ICU，扣2分，扣完为止。检查医院名称_____________________；医院编号_________检查日期：2014年_____月_____日2014年2月28日22．项目记录准确性16抽查每月1份住ICU时间超过5天的病史，核对上报质控中心表格及住院病史，查看是否有填写错误发现一处明显错误（影响总结数据）扣1分，扣完为止。3常规监测：围手术期抗感染药物预防性应用（10分）1．自查2查看记录，了解是否按要求查2013年4月份和10月份2次没有查扣2分；仅查1次扣1分。没有按要求查4月和10月，每错1次扣0.5分。2．数据准确性8抽查4月和10月各5份病史，核实上报表跟病史信息是否吻合发现一处明显错误（跟总结报告有关数据），扣1分，扣完为止4常规监测：医院感染现患率调查（10分）1.监测完整性2包括全部住院患者，查看2013年10月现患率例数及床位数未开展监测，扣2分，仅部分开展扣1分。2.填表完整性及准确性8抽查2013年10月现患率调查10份原始表格查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣1分，扣完为止5常规监测：血培养送检率调查（10分）1.监测完整性2按质控中心要求每年4次调查发热患者血培养送检情况每缺1次扣0.5分2.填表完整性及准确性8每次监测抽查2份病史，共合计抽查8份，核对上报表与病史的准确性每发现1份监测错误扣1分6常规监测：皂液和快速手消毒液用量监测（10分）1.监测完整性2按质控中心要求每月监测各病区皂液和快速手消毒液用量每缺1个月扣1分，扣完为止2.填表完整性及准确性8抽查至少2月部分科室的用量，核对医院领用量和上报数据准确性每发现1处错误扣1分，扣完为止7医务人员医院感染相关认知度调查（10分）ICU医务人员对医院感染认知度10抽查ICU医务人员进行问卷调查每发现1名医务人员不予以配合，扣除1分，扣完为止《专职人员调查表》内容属实，部门负责人签字______________。参加检查人员__________，__________，__________，_________