2016健康教育大讲堂-乳腺癌防治.

浅谈乳腺癌的防治乳腺癌发病率全球范围内，乳腺癌发病率逐步上升。1990年时全世界有796,000妇女患乳腺癌，2000年时已超过100万，目前每年发病人数约120万。在北美，乳腺癌占女性恶性肿瘤的1／3。我国乳腺癌发病率迅速上升，上海、北京、天津、武汉、哈尔滨等大城市已占女性恶性肿瘤的第一或第二位，大约每10万人中有20～30个患者。我国乳腺癌患者的特点是低龄化、城市化和扩大化。发病年龄较轻，40～49岁出现高峰，比西方女性一般要早10～15年，因此，对家庭、社会的危害更大。美国不同年龄组乳腺癌的百分比年龄百分比（％）—————————————————————300.530-394.240-4918.450-5924.360-6917.270-7922.48013.0—————————————————————ModifiedfromBreastCancerFacts&Figures2000-2001,Atlanta2000,AmericanCancerSociety中国乳腺癌病人年龄分布————————————————年龄百分比％————————————————4015.940-4950.950-5922.360-6917.0705.0————————————————BREASTCANCERSpreadtolymphnodesSupraclavicularSubclavicularDistal(upper)axillaryCentral(middle)axillaryProximal(lower)axillaryMediastinalInternalmammaryInterpectoral(Rotter’s)BREASTCANCERSitesofdistantmetastasesSkinLiverBonePleuraLungLymphnodesBrain肿瘤越大，复发率越高肿瘤大小无瘤生存患乳内复发死于该病例数（cm）例%例%例%117115188201217101.1~2.030322474792672242.1~3.018813572532845243.1~5.0105646141393836（Rosen中位随访18年）核分化程度和组织学分级影响预后核分级组织学分化等级复发(%)因瘤死亡(%)复发(%)因瘤死亡(%)I1713108II21192324III30293028乳腺癌患者死亡率降低原因早诊早治乳腺癌综合治疗的进步，包括辅助化疗的进步各期乳腺癌治疗原则I期：手术治疗（改良根治或保乳手术）目前趋向保乳＋放疗。对高危病人可考虑术后化疗。II期：先手术，术后化疗，选择性放疗。III期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗。IV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗乳腺癌辅助化疗术后辅助化疗术前辅助化疗（新辅助化疗）1970s1980s1990s2000s乳腺癌辅助化疗的进展非蒽环类的联合化疗–CMF,CMFVP蒽环类联合化疗–联合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)–序贯:ATCorACT–联合:TA,TAC–剂量强度,剂量密度,HDCT生物靶向治疗（Herceptin）–与化疗结合乳腺癌危险风险低危:淋巴结阴性+如下所有各项1.pT≤2cm2.病理组织学分级I级3.没有血管淋巴管侵及4.HER-2低表达5.年龄≥35中危:淋巴结阴性+如下其中1项1.pT2cm2.病理组织学分级II/III级3.有血管淋巴管侵及4.HER-2高表达5.年龄35淋巴结1~3个阳性+HER-2低表达高危:淋巴结1~3个阳性+HER-2高表达淋巴结≥4个阳性Her-2/neuHer-2/neu（C-erbB2）是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。大约25～30%的乳腺癌病人伴有Her-2/neu的过度表达。Her-2过度表达的乳腺癌患者生存期短，并对某些化疗药物耐药。中位生存期的缩短HER2扩增/过度表达3年HER2正常表达6-7年HER2受体过度表达HER2原癌基因扩增人体表皮生长因子受体２－对肿瘤预后的影响SlamonDJetal.Science1987;235:177–82HER2的意义：•HER2阳性与内分泌治疗及部分化疗耐药密切相关，是重要的预后指标•HER2是赫赛汀的作用靶点，因此，也是预测赫赛汀疗效的重要指标曲妥珠单抗：靶向肿瘤基因的人源化单抗用于治疗HER2阳性乳腺癌治疗结果生存率提高达45%疗效改善并持续维持生活质量95%人源化,5%鼠抗，具有高度亲和性(Kd=0.1nM)和特异性，显著降低免疫原性(HAMA)geneamplificationoverexpressionofHER2protein(10-foldto100-fold)NORMALCELLTUMORCELLHER2geneHER2proteinHerceptinmonoclonalantibodyselectivelytargetstheextracellulardomainoftheHER2proteinNUCLEOLUSCELLSURFACEWITHEXTRACELLULARDOMAINSOFHER2PROTEINHER2HER2HER2HER2HER2HER2HER2HER2Herceptin®MechanismofAction晚期转移性乳腺癌(Metastaticbreastcancer,MBC)的内科治疗乳腺癌术后5年内约30%的病人肿瘤复发和转移首次复发转移部位部位百分比中位生存期骨30％2年肺20％1.5~2年胸膜10％约1年肝10％6个月局部5％～30％2年脑少见3～4个月晚期乳腺癌的化疗疗效RR（CR)1960’s非蒽环类药单药化疗20～40％（0）1970’s非蒽环类药联合化疗50%（10％）70’末蒽环类药单药化疗30～50％(10％）1980’s含蒽环类药联合化疗50～70％（10～15％）1990’s紫杉类联合方案，60％～80％（15％）化疗＋生物治疗晚期乳腺癌的联合化疗有效率:45%~80%，CR5％～15％中位缓解期：5～13个月中位生存期：15～33个月乳腺癌的内分泌治疗内分泌治疗与化学治疗比较内分泌改变肿瘤的内环境来抑制其生长对正常细胞影响小，副作用小2～8周起效，缓解期长不需要升白、止吐等支持治疗治疗费用一般较低化疗阻断肿瘤复制来杀死肿瘤细胞对正常细胞有杀伤，副作用大1～2周起效，缓解期短常需要升白、止吐等支持治疗治疗费用一般较高乳腺癌内分泌治疗方法雄激素雌激素孕激素抗雌激素芳香化酶抑制剂卵巢去势肾上腺切除垂体切除晚期乳腺癌的内分泌治疗月经状况治疗药物绝经前戈舍瑞林(Goserelinacetate)亮丙瑞林(Leuprolideacetate）绝经后福美坦(Formestane)阿那曲唑(Anastrozole)来曲唑(Letrozole)依西美坦（Exemestane)各种年龄他莫昔芬，托瑞米芬,孕激素,faslodex晚期乳腺癌内分泌治疗适应证患者年龄＞35岁无病生存期（DFS)＞2年骨和软组织转移；无症状的内脏转移ER和／或PR阳性防治策略不同时代对肿瘤的认识时期肿瘤宿主古代西方医学：黑胆汁凝聚正虚中医：气血凝滞近代局部细胞恶变内分泌失调现代细胞过度增殖细胞免疫功能下降染色体异常（突变、异位）遗传缺陷原癌基因活化、扩增抑癌基因变异二、肿瘤的发生和发展定义：生物机体内的正常细胞在众多内因（包括遗传、内分泌失调和营养不良、精神紧张等等）和外因（包括物理性、化学性、生物体等因素）长期作用下发生质的改变，从而具有过度增殖的能力而形成的。目前临床上对肿瘤的认识仍然基本上停留在细胞水平。对肿瘤认识的概括肿瘤是由机体细胞而来，不是外来的。在肿瘤的形成中，内外因都很重要，而且需要很长时期才能形成。在癌前病变时期一定程度上是可逆的，但如果已经恶变虽有一定阶段性，但一般是不可逆的。肿瘤的发生发展分为五个阶段癌前病变：细胞发生一定改变但不是癌，可双向发展。原位癌（0期）：细胞刚刚发生恶变，未突破基底膜。浸润癌（T代表）：细胞已由发生部位向深处（如粘膜下）浸润。局部或区域性淋巴结转移（N代表）：细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结。远处播散（M代表）：肿瘤细胞随血流转移到远处器官如：肝、肺、骨和脑等。三、肿瘤的临床表现肿瘤是一类病因复杂、表现很不一致的疾病。所有恶性肿瘤在遗传上是不稳定的，导致肿瘤遗传的异质性。肿瘤的临床表现也有很多共性，认识这些共性是确诊和制定治疗方案的关键。全身任何部位，除了头发和指甲以外，都可以发生肿瘤。由于肿瘤是自体细胞发生的，机体对它不象细菌、病毒入侵反应那么强烈，因此病人不易察觉。肿瘤在发生、发展过程中总的规律是不断发展的。早期症状常不明显，但只要重视还是可以发现，定期体检、肿瘤普查很重要。取得细胞或组织学证据仍然是当前确诊肿瘤的主要依据。免疫功能检查：正常免疫功能的缺损也是肿瘤发生、发展的条件，肿瘤病人多有免疫抑制现象。各个脏器和部位的肿瘤会有一定局部症状，常根据此引起病人注意。四、肿瘤治疗的基本观点由于肿瘤是一类非常不均一的疾病，不但临床表现各异，治疗上也很复杂。迄今为止尚无一简单的治疗方法或药物能治愈所有肿瘤，从长远来看可能性也不大。我们常常听到有些偏方或秘方宣称能治愈所有肿瘤，这些如果不是出于无知就是骗子。现有六类治疗肿瘤的有效手段应用物理性、化学性或生物性方法将局部肿瘤祛除。针对肿瘤播散的内科治疗，主要是各类抗肿瘤药物。针对机体抗病能力的生物治疗。封闭肿瘤表面受体，目前主要是生长受体的单克隆抗体。企图阻断肿瘤新生血管的治疗。企图改变肿瘤基因调控的基因治疗。循证、规范化、个体化治疗根据病人和肿瘤的特点和主要矛盾合理综合运用现有各种手段进行综合性治疗。充分认识每个病人具有的特点实现个别对待，是达到根治的重要环节。实施个体化治疗。肿瘤治疗的进展只能是渐进的。五、肿瘤预防的建议1、注意改善生活环境和不良习惯WTO提出通过合理的生活饮食习惯预防癌症的5条建议：①尽量避免动物脂肪②增加粗纤维③减少肉食④增加新鲜水果和蔬菜⑤避免过度肥胖个人遗传因素和环境因素引起肿瘤北欧研究人员对44788对双胞胎调研分析，结果由于遗传因素导致的病例占30%，而环境因素造成的占70%。说明环境因素在多数情况下更为重要。癌症和遗传的关系上组调研结果示：常见癌症和遗传的关系密切程度不同：乳腺癌有27%、结肠癌有35%、前列腺癌有42%主要由遗传因素决定。2、定期进行系统的健康检查目前列为癌前病变的有：–乳腺囊性增生，慢性萎缩性胃炎，胃溃疡，家族性多发性大肠息肉，口腔白斑，慢性迁延性肝炎，子宫颈糜烂，各部位长期不愈合的破溃和瘢痕。WHO专家组确定一些感染和癌症的关系：–乙型肝炎病毒（HBV）和原发性肝癌–疱疹病毒和子宫颈癌、肛门癌–幽门螺杆菌（HP）和胃癌、淋巴瘤–EB病毒（EBV）和淋巴瘤、鼻咽癌–爱滋病毒（HIV）和Kaposi肉瘤、淋巴瘤–血吸虫和膀胱癌–肝吸虫混合胆管癌3、锻炼身体提高免疫功能和抗病力强调的是锻炼比吃药更为有效而实惠，不提倡吃补药防癌。六、几个大家关心的问题1、肿瘤发生的趋向，何时有希望制服肿瘤？发达国家有些常见肿瘤发病率已经开始下降，治愈率也缓慢提高。我国目前肿瘤发病率总体来讲仍处于不断增高阶段。2、吸烟对人体健康的危害。“1/3的癌症和吸烟相关”3、部分肿瘤和机体的营养状况有关。平衡合理的膳食，健康生活方式是保证健康和防癌的必要措施。“1/3的癌症是吃出来的”4、肿瘤会不会遗传？不能忽视个人遗传因素在肿瘤发生中的重要性，但环境因素更为重要。5、中医、中药在肿瘤治疗中的地位评价和西医相比，中医更重视整体，强调防病“治未病”，重视病理生理调整。应用科学方法开展中西医结合治疗。癌