2014年度辐射安全与防护评估报告模板

核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（2014年度）单位名称：上海恒洋口腔门诊部（盖章）编制日期：2015年1月7日编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、年度评估报告分书面版和电子版，于2015年1月31日前上报浦东新区辐射环境监督站。３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“安全生产大检查”和“建立网上信息系统”相关内容。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅲ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《2014年辐射安全与防护培训记录》和《2014年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2014年度辐射监测报告复印件（需含附图）；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。一、核技术利用工作单位联系方式单位名称上海恒洋口腔门诊部单位地址浦东新区芳甸路258弄B区404室组织机构代码证法定代表人信息姓名刘佳职务院长固定电话61643650移动电话[phone]传真61659760辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称上海恒洋口腔门诊部有限公司负责人姓名张成职务护士长固定电话61643650移动电话[phone]传真61659760专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息姓名韩锦芳职务经理所在部门口腔门诊学历研究生固定电话61643650移动电话[phone]传真61659760电子信箱[e-mail]通讯地址浦东新区芳甸路258弄B区404室邮编200135自行监测执行人张成全国核技术利用单位申报系统管理信息管理员姓名张成联系电话[phone]注册用户名kooka电子邮箱[e-mail]二、辐射安全许可证信息许可证号沪环辐证[60178]发证机关上海市环境保护局发证日期2014年11月11日有效期至2019年11月10日活动种类□生产□销售□使用活动范围放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类工作场所名称地址负责人手机X光室/小牙片室芳甸路258弄B区404室张成13774354602三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计000000非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计0022辐射工作人员数量总数2辐射安全与防护管理人员数1监测仪器巡测仪0台个人报警仪1台其它0台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人无来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人无来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人1牙科X射线全景机PaX-400CⅢ使用X光室来源韩国怡友2009.12.11刘佳去向上海恒洋口腔门诊部2牙科X射线单片机RAY68(M)Ⅲ使用小牙片室来源宁波蓝野2014.10.4张成去向上海恒洋口腔门诊部来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况填写“2014年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL格式文件）。六、辐射工作人员职业健康检查情况姓名职业健康检查情况体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）廖煜放射医学专科门诊2014.1.22可继续原放射工作柳劲智放射医学专科门诊2014.1.15可继续原放射工作七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“2014年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL格式文件）。八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况制定辐射安全与防护制度，并根据实际情况每年进行修订，严格按照制度执行。已建立的记录有：《放射事故应急预案》、《防护制度》、《事故报告制度》、《安全管理制度》、《设备的检修与维护保养制度》、《检查告示》、《健康管理制度》。九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）工作指示灯运作正常，定期维护检查电离辐射警示标志贴在机房门醒目位置机房内各自配备个人防护用品一套X线检查告知书张贴设备的维护与保养剂及其的规范操作制度十、辐射事故应急工作情况有书面应急预案方案十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况报废：无新购：无十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。无十二、信息化建设和档案管理个人剂量监测的档案管理个人健康体检档案管理机房防护的检测管理机房辐射的检测管理安全与防护的管理十四、辐射安全隐患与整改情况无十五、辐射安全与防护年度监测报告简要阐明有资质监测单位名称、监测日期、监测结论、监测报告编号（有电子档就随附）全景机：复旦大学放射医学研究所，放医所（2014）检字A第3047号日期：2014年2月20日结论：合格。单片机：复旦大学放射医学研究所，放医所（2014）检字A第3342号日期：2014年11月24日结论：合格。