2015住院患儿护理及其家庭支持.

第五章住院患儿护理及其家庭支持CaringforHospitalizedChildrenandFamily目录儿童医疗机构的设置及护理管理儿童健康评估的特点住院患儿的心理反应与护理住院患儿的家庭应对及护理患儿临终关怀与父母情感支持与患儿及其家长的沟通儿童疼痛管理儿童用药特点及护理儿童体液平衡特点及液体疗法123456789学习目标•识记–复述儿童用药特点、药物的选用及给药方法。•理解–举例说明各年龄阶段患儿对住院的心理反应。–举例说明儿童药物剂量计算。•运用–较为准确地评估患儿疼痛，并采取适当的措施。–在教师的指导下完成儿科常见的护理技术操作。核心名词•Separationanxiety•Hospicecare•Dehydration分离性焦虑临终关怀脱水•儿童医疗机构的种类–综合医院中的儿科–妇幼保健院–专门的儿童医院一、儿童医疗机构的设置及护理管理•综合医院儿科只有门诊我国仅仅有68家儿童专科医院，占全国医疗机构的0.42%。这些儿童专科医院主要分布在一线、二线以及三线经济发达的城市，三线大部分城市以及四线、五线城市都没有儿童的专科医院。各综合医院对儿科发展不重视，投入严重不足。成本核算这样的医院运行方式导致儿科逐渐被边缘化，大部分儿科缩水，部分综合医院的儿科都被取消了，就是像北京这样的大城市也是如此。前几年各大综合医院的儿科都没有了。政府曾要求各个综合医院恢复儿科，但往往仅有门诊，没有住院。导致跨区域就诊的儿童不在少数，造成儿童专科医院就诊人数日益增多，人满为患。•场所设置和管理的独特性–儿科门诊：设立预诊处；候诊处提供具儿科特点的便民设施–儿科急诊：备有小儿适用的医疗设备和药品–儿科病房：设置游戏室；环境管理；安全管理夜间看病，分诊护士按照孩子病情的轻重缓急分到夜门诊和夜急诊2012年5月28日上午，广州儿童医院拥挤不堪病室医护人员办公室治疗室配膳室与配乳室游戏室盥洗室、浴室、厕所杂用室、库房小儿病房护士站位于病区中央病房间是玻璃隔墙目录病房护理管理1、环境管理•光线：新生儿及未成熟儿亮，小儿病室较暗•温湿度：新生儿：22~24℃，55~65％婴幼儿：20~22℃，55~65％年长儿：18~20℃，50~60％2、生活管理：饮食、衣裤3、安全管理：跌伤、烫伤、误服误饮4、感染控制：空气地面消毒、护理前后洗手、探视陪伴人员制度健康史的采集体格检查家庭评估二、儿童健康评估的特点•健康史的采集一般情况现病史既往史出生史喂养史生长发育史预防接种史既往疾病史过敏史日常活动心理-社会史•身体评估二、儿童健康评估的特点体温口温：能配合的大孩子：37.5度腋温：小婴儿：36-37度肛温：最准确：36.5-37.5度呼吸、脉搏应在小儿安静时测量呼吸：小腹起伏，听呼吸音脉搏：大动脉波搏动，心脏听诊血压袖带宽度＝2/3上臂长度收缩压（mmHg）＝80＋（年龄×2）；舒张压＝2/3收缩压头部:囟门、颅骨情况，有无枕秃、血肿等，是否特殊面容、眼耳鼻有无异常、口咽部有无充血、溃疡等颈部：有无斜颈胸部：有无胸廓畸形，心肺情况腹部：有无脐炎、脐疝，有无压痛脊柱和四肢：有无畸形，“X”、“O”腿，手镯、脚镯、脊柱侧弯等会阴肛门及外生殖器：有无无肛、肛裂，有无鞘膜积液、隐睾及腹股沟疝神经系统：神志、反应、前囟等，有无脑膜刺激征，神经反射家庭评估1、家庭评估结构评估2、家庭评估功能评估•各年龄阶段患儿对疾病的认识–幼儿与学龄前期：只认识表面现象，易将疾病和痛苦认为是对自身不良行为的惩罚。–学龄期：对自身疾病有一定的认识，能听懂关于疾病和诊疗程序的解释，喜欢询问相关的问题，对身体的损伤和死亡感到恐惧。–青春期：较强的抽象思维能力，较好的自控能力。能够理解疾病及治疗，易对疾病和治疗所导致的后果感到焦虑恐惧，难以接受疾病造成的身体功能损害和外表改变。三、住院患儿的心理反应与护理•患儿对住院的心理反应–分离性焦虑（separationanxiety）指由现实的或预期的与家庭、日常接触的人、事物分离时引起的情绪低落，甚至功能损伤。一般表现为3个阶段：①反抗期；②失望期；③否认期。–失控感（lossofcontrol）–对疼痛和侵入性操作的恐惧–羞耻感和罪恶感三、住院患儿的心理反应与护理•住院患儿的心理护理–入院前教育–防止或减少被分离的情况–减少分离的副作用–缓解失控感–应用游戏或表达性活动来减轻压力–发掘住院的潜在正性心理效应三、住院患儿的心理反应与护理典型案例分析•案例–小葵5岁，被确诊为白血病，父母在医院陪伴小葵治疗，现家中有事需要离开两三天，父母请陪护帮忙照顾小葵，但小葵坚决不让父母离开。请问小葵的表现是正常的吗？应如何处理此事？三、住院患儿的心理反应与护理•分析–小葵的表现属于分离性焦虑，是正常的。虽然鼓励父母对患儿进行陪护，但在以家庭为中心的理念下，应帮助父母向小葵解释分离的原因，并采取其他措施帮助患儿缓解焦虑。典型案例分析三、住院患儿的心理反应与护理世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12%～32%。由于小儿尤其是新生儿的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了更多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应证过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等。八、儿童用药特点及护理儿童用药特点肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢及解毒功能较差儿童血脑屏障不完善，药物容易通过血脑屏障到达神经中枢儿童年龄不同，对药物反应不一，药物的毒副作用也有所差异胎儿、乳儿可因母亲用药而受到影响儿童易发生电解质紊乱八、儿童用药特点及护理281.年龄越小肝药酶越不成熟经肝代谢的药物t1/2↑↑2.葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸结合力差灰婴综合症3.胆汁不易排出经胆汁排泄的药物易蓄积氯霉素药物不良反应（表9-2：茶碱、地西泮、苯巴比妥）292.肾有效血流量仅为成人20%-40%新生儿肾清除率低下经肾排泄的原型药物清除减慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等(表9-1)1.新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%3.肾小管排泄能力仅为成人20%-30%•（二）小儿血脑屏障不完善，药物相对容易通过血脑屏障进入脑内–脂溶性小分子药物易透过毛细血管壁，水溶性药物不易透过血脑屏障，有些药物小剂量时不易透过血脑屏障，大剂量时较易透过血脑屏障，如青霉素。–药物容易进入中枢：1.有助于细菌性脑膜炎的治疗；2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害•（三）年龄不同，对药物反应不同，药物的毒副作用有所差别–新生儿：由于其皮肤薄，皮肤局部用药吸收较多，应注意不要引起中毒。口服药物由于肠胃吸收的差别很大，应区分使用，并且由于新生儿身体功能发育不完全，还应慎用磺胺药、氯霉素等药物，否则容易发生不良反应。–婴幼儿：该时期吞咽能力差，口服给药应注意不要误人气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。（四）胎儿、乳儿可受母亲用药的影响容易进入乳汁的药物1.脂溶性高2.蛋白结合率低3.有机碱性药物应禁用药物激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等宜慎用药物镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药暂停授乳药物氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等（五）小儿易发生电解质紊乱各年龄期体液的分布（占体重的%）55~60510~1540~45成人65520402~14岁7052540~1岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄年龄越小，水分的比例越大．水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱儿童药物选用及护理抗生素的应用及护理镇静药的应用及护理镇咳祛痰药的应用及护理止泻药和泻药的应用及护理退热药的应用及护理肾上腺皮质激素的应用及护理八、儿童用药特点及护理在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时期以来人们已经习惯了把抗生素当做家庭的常备药，以至于稍有头疼脑热人们就要使用抗生素。世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30％。在美国、英国等发达国家院内使用率是22％－25％，近5年在中国医院的使用率在67％到82％之间。小儿常用药的选择—年龄、生理、病理特点（一）抗感染药：一般感染用一种、严重感染用多种注意肠道菌群失调—真菌感染抗生素类磺胺类—泌尿道结晶—血尿、尿痛、尿闭氯霉素庆大、卡那霉素—肾毒性、听毒性抑制造血系统—白细胞减少“灰婴综合征”—新生儿、早产儿小儿抗菌素应用指征•诊断为细菌感染者,方为指征应用抗菌药物•诊断不能成立者,以及病毒性感染,均无用药指征小儿抗菌素慎用和禁用范围•新生儿期禁用氨基糖苷、氯霉素、万古、磺胺和呋喃类等•因为耳肾毒性,慎用氨基糖苷、万古类•8岁以下避免使用四环素类,避免牙釉质发育不良•18岁以下未成年人,避免使用喹诺酮类,以免影响骨骼正常发育退热药由于儿童的中枢神经系统发育不够完善,常常引起发热,发热是儿科最常见的症状之一。1.扑热息痛又名对氨基乙酰酚，是一种安全的退热药，其退热效果与剂量成正比，但剂量过大会引起肝肾功能损害，因此，使用时应严格遵守剂量，不能过量。剂量为每公斤体重10～15毫克，4～6小时一次。代表药如小儿百服宁、泰诺林、退热栓等，其成分一样，要特别注意不要重复使用不同品牌的药物，造成药物过量。可反复用，但间隔时间4小时，剂量不宜过大2.柴胡注射液•为从中药柴胡中提取的注射剂，该药退热作用较慢且弱，副作用少，但需注意，有过敏体质的孩子应慎用。3.布洛芬为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性疾病所致高热患儿使用。剂量为每公斤体重5～10毫克，每6～8小时一次。代表药为小儿美林糖浆、托恩口服溶液。4.安痛定：又名复方氨基比林，是临床上最常用的一种退热药，但若短期内反复多次注射本品易致急性粒细胞缺乏症，有致命危险，对于某些患儿来说，本药有诱发急性溶血性贫血，皮疹等副作用，此外，如注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱，因此，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎用。5.安乃近：主要副作用为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏为其最严重副作用。目前有很多国家禁止使用或限制使用本品，但国内还有的地方医院还在使用，值得引起高度重视。6.阿司匹林：这是一种历史悠久的退烧药，退热作用较强，但副作用大，目前在国内儿科趋于淘汰，使用时，应遵照医嘱，按时按量服用。最后需要指出：•⑴退热的同时要注意着重针对病因的治疗。⑵儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选用退热药主要依据是其疗效及副作用。研究表明，退热药的强度依次是布洛芬、对氨基乙酰酚、安乃近、复方氨基比林和阿司匹林，前两种退热药短期使用常规剂量副作用轻微，可作为首选退热药。⑶半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低体温，而应选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等。⑷不同的退热药最好不要同时使用。（四）祛痰、镇咳、止喘药一般用超声雾化吸入，使痰易咳出不可乱用止咳药，慎用镇咳药；哮喘常用氨茶碱与镇静药配伍婴幼儿禁用强烈镇咳药（可待因）（三）镇静止惊药小儿常用水合氯醛、苯巴比妥、安定、氯丙嗪等婴幼儿禁用吗啡（抑制呼吸）（五）止泻、泻药小儿腹泻不宜首选止泻药，多用益生菌药；微生物制剂、胃肠粘膜保护剂小儿便秘不用泻药，主要采用饮食调节或开塞露微生态制剂：•注意调服时水温＜40°C。还可加入到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。饭后服用可以减少胃酸对益生菌的破坏；但要注意不能和抗生素及思密达等同时服用。•常用的有整肠生、培菲康、妈咪爱、金双歧、丽珠肠乐等。消化道黏膜保护剂：思密达（六）肾上腺皮质激素短期应用急性严重感染+抗生素过敏性疾病+其他药物长期应用急性白血病肾病综合征自身免疫性疾病骨质疏松、免疫力降低禁用—水痘滥用现象较普遍，特别是个体诊所