2015年9月护理查房

阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院外科护理业务查房记录时间2015.9.9地点外科病房主持人马虹记录人阿梅主讲人马虹患者姓名杨可坤参加人员：内容责任护士庞映雪病史汇报一般情况：姓名：杨可坤，性别：女，年龄：60岁，婚况：已婚。于2015年8月15日以急诊因“转移性右下腹疼痛6天”收入我科住院。病员神志清楚，精神差，诉在感中上腹部疼痛不适，转移至右下腹部，呈持续性钝痛，感恶心欲吐。入院遵医嘱给予一级护理；禁食水；卧床休息；持续吸氧；给予止痛，护胃等对症治疗。血常规：WBC6.03*10/L;N%69.54%;PLT248*10/L;RBC3.23*10%/L;HCB74g/L.2015年8月15日急诊于15:30时在腰部麻醉下行阑尾切除术，手术顺利，术后给予心电监护，氧气，头孢西丁预防感染，氨甲环酸、泮托拉唑等对症治疗，密切观察生命体征，切口敷料有无渗血渗液及疼痛情况，血浆引流管是否通畅，观察引流液的性质、颜色、量。于8月26日09:00时在全身麻醉下行剖腹探查术，根治性右半结肠癌切除术，手术顺利，术后给予心电监护，氧气，头孢西丁预防感染，氨甲环酸、泮托拉唑等对症治疗，密切观察生命体征，切口敷料有无渗血渗液及疼痛情况，血浆引流管及胃管是否通畅，观察引流液的性质、颜色、量。做好皮肤护理、口腔护理等各项基础护理。入院诊断：急性阑尾炎慢性胃炎中度贫血目前诊断：急性化脓穿孔性阑尾炎术后结肠癌主诉：转移性右下腹疼痛６天现病史：入院前６天，患者无明显诱因出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，无剧烈腹痛，无牵涉痛及放射性疼痛，感恶心欲吐，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无黄疸，无畏寒、发热。当时在社区医院给予口服药物（具体用药不详）无明显好转，第二日腹痛转移至右下腹部，仍感恶心欲吐，在社区医院给予静滴药物（具体用药不详）治疗仍无明显好转，故于今日来我院就诊，以“急性阑尾炎？”收入我科住院治疗，患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便未见异常。既往史;自诉既往有“慢性胃炎”病史，否认伤寒、结核、疾病等传染病史；否认高血压、糖尿病等病史；是否认药物及过敏史，预防接种史不详。个人史:出生原籍，长期生活于当地，近期无疫区居留史，无烟、酒嗜好，是否性病、治游史。护理评估：入院;压疮：20分跌倒：1分自理能力：100分术后：压疮：２０分跌倒：2分自理能力：50分。体格检查：T36.2。CP80次/分R20次/分BP118/74mmHg铺助检查：B超:阑尾炎DR:左半结肠扩张、积气CT：肝脏右叶后段血管瘤标本病理检查结果回示：（阑尾根部回盲部）高分化腺癌，（阑尾）急性化脓性阑尾炎阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院外科护理措施：去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，氧气吸入；密切观察生命体征变化；观察切口及引流口敷料有无渗血渗液及疼痛情况；保持血浆引流通畅，持续胃肠减压；遵医嘱给予抗炎、补液等治疗。护理问题：1.有体液不足的危险：与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。2.疼痛：与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。3.自立缺陷：与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。4.有感染的危险：与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。5.康复知识缺乏：与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。6.舒适的改变：与切口疼痛各种置管有关7.营养失调：低于机体需要量与禁食水、癌肿慢性消耗，手术创伤有关护理措施与计划：护士陶雍婧：１）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。3）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。护士魏欣：协助病人采取相对舒适的半卧位，可减少腹壁张力、有利于呼吸、并使渗出物局限预防肺部和胸廓感染，术后如患者疼痛剧烈可遵医嘱给予止痛剂；病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。护士阿梅：１)注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。护师高永桃：１）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3）擦浴时注意伤口局部保护。４）保持病室环境安静床单位清洁干燥，协助病人变换舒适体位如半卧位，使身体放松。５）妥善固定导尿管及引流管，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。护士长马虹总结：我们在工作中一定要密切观察病员的病情变化，特别是对腹腔引流管及的观察、护理，密切观察引流液的颜色、性状及量，注意有无发生吻合口漏，要知晓发生吻合口漏的临床表现，发现异常情况及时告知医生。大家提出的护理措施一定要落实到位，做好病员的各项基础护理和生活协助，善于与病员及家属交谈、沟通，共同提高病人的护理质量。阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院外科阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院外科