2015年中西医临床执业医师第一站

【01】急性上呼吸道感染（感冒）—气虚感冒证—益气解表—参苏饮太子参10g、紫苏10g、茯苓10g、前胡10g、半夏10g、葛根6g；木香10g、枳壳10g、甘草3g、桔梗10g、陈皮10g病机：外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃。鉴别诊断：流行性感冒：明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头痛，全身酸痛，乏力。呼吸道症状轻微。少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状，病毒分离和血清学诊断可供鉴别。西医治疗：①一般治疗：适当休息，注意保暖，多饮水。②抗病毒治疗：金刚烷胺③对症治疗：发热，阿司匹林。流涕，扑尔敏。咳嗽，克咳敏。咽痛，声嘶，雾化或华素片。有感染者，头孢【02】急性支气管炎（咳嗽）—风热犯肺证—疏风清热，宣肺化痰—桑菊饮桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根、黄芩、石膏、知母病机：肺卫受邪，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆发为咳嗽。鉴别诊断：流行性感冒：明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头痛，全身酸痛，乏力。呼吸道症状轻微。少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状，病毒分离和血清学诊断可供鉴别。西医治疗：1）休息，保暖，饮水2）止咳：克咳敏3）祛痰：必嗽平，沐舒坦4）平喘：博利康尼5）细菌感染者，头孢6）雾化，稀释痰液，局部抗炎。【03】慢性支气管炎（咳嗽）—痰热郁肺证—清热化痰，宣肺止咳—桑白皮汤桑白皮15g，黄芩10g，焦山栀10g，半夏10g，川贝母10g，全瓜蒌10g，海蛤壳30g先，射干10g，杏仁10g，知母15g，生石膏15g（先），甘草3g病机：暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽，累及脾肾。鉴别诊断：支气管扩张：①慢性咳嗽，咳痰，大量浓痰，反复咯血②胸片检查支气管壁增厚，呈串珠状改变③支气管碘酒造影可确诊西医治疗：①控制感染：阿莫西林②祛痰镇咳：沐舒坦③解痉平喘：氨茶碱④加强锻炼，避免感冒【04】慢性支气管炎（久咳）—肺肾阴虚证—滋阴补肾，润肺止咳—沙参麦冬汤合六味地黄丸（沙参麦冬玉竹桑叶甘草天花粉熟地山药茯苓丹皮泽泻山茱萸川贝母百部紫菀地骨皮）病机：暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽，累及脾肾。鉴别诊断：肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状。老年性肺结核上述症状不明显，及时进行胸部X线检查、结核菌素实验和痰结核菌涂片检查可诊断。西医治疗：①控制感染：阿莫西林②祛痰镇咳：沐舒坦③解痉平喘：氨茶碱④加强锻炼，避免感冒【05】慢性肺源性心脏病（喘证/肺胀）—痰蒙神窍—涤痰开窍，息风止痉—涤痰汤，另服安宫牛黄丸或至宝丹（制半夏，制南星，陈皮，枳实，茯苓，人参，石菖蒲，竹茹，钩藤，全蝎，羚羊角，甘草，生姜）病机：肺系疾患日久不愈，正气虚衰，气虚则血运无力而瘀滞，气化无权而津液停滞，成痰成饮。痰瘀互结，阻滞肺络，累及于心鉴别诊断：风心病：是风湿性心瓣膜炎谴留下来的慢性心瓣膜病，主要是瓣膜病变。表现为瓣膜狭窄及关闭不全，或狭窄和关闭不全同时存在。发病诱因是风寒温侵犯机体，由表及里，最后侵犯心脏瓣膜。发病年龄20-40岁的青壮年。明确诊断：心脏彩超可以明确诊断。检查：心脏听诊区可听到病理性心脏杂音。西医治疗：①控制呼吸道感染②改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭③控制心力衰竭④控制心律失常⑤应用肾上腺皮质激素⑥营养支持疗法⑦积极抢救并发症如水电解质紊乱，消化道出血，休克等⑧积极支持肺部原发病，加强锻炼，提高免疫力【06】慢性肺源性心脏病（肺胀）—阳虚水泛—温肾健脾，化饮利水—真武汤和五苓散炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜、桂枝、猪苓、泽泻、泽兰、红花、汉防己、葶苈子病机：肺系疾患日久不愈，正气虚衰，气虚则血运无力而瘀滞，气化无权而津液停滞，成痰成饮。痰瘀互结，阻滞肺络，累及于心鉴别诊断：冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。西医治疗：①控制呼吸道感染②改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭③控制心力衰竭④控制心律失常⑤应用肾上腺皮质激素⑥营养支持疗法⑦积极抢救并发症如水电解质紊乱，消化道出血，休克等⑧积极支持肺部原发病，加强锻炼，提高免疫力（2）？肺肾气虚证补肺纳肾，降气平喘，补肺汤加减人参，黄芪，熟地，五味子，紫苑，桑白皮，胡桃肉，沉香，肉桂，干姜，细辛（3）支气管哮喘哮病，热哮，清热宣肺，化痰定喘，定喘汤白果、麻黄、桑白皮、款冬花、半夏、杏仁、苏子、黄芩、石膏、葶苈子、地龙、射干、知母、鱼腥草、甘草【07】支气管哮喘（哮病）—脾虚证―健脾化痰―六君子汤党参炙甘草茯苓白术陈皮制半夏苏子白芥子生姜大枣病机：素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾，肝，心关系密切。鉴别诊断：喘息性慢性支气管炎：①有慢性咳嗽、喘息史，有加重期②有肺气肿体征，两肺可闻及湿罗音心源性哮喘：①有高血压、冠心病等病史②咳粉红色泡沫痰③左心扩大④奔马律西医治疗：①脱离变应原②支气管扩张剂（沙丁胺醇）③抗炎药：糖皮质激素【08】支气管哮喘（哮病）—肾虚证―补肾纳气—金匮肾气丸或七味都气丸桂枝，附子，熟地，山茱萸，山药，丹皮，茯苓，泽泻，五味子病机：素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾，肝，心关系密切。鉴别诊断：支气管肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，进行性消瘦，无结核中毒症状。西医治疗：①脱离变应原②支气管扩张剂（沙丁胺醇）③抗炎药：糖皮质激素大叶性肺炎（咳嗽）—邪犯肺卫—疏风清热，宣肺止咳—三拗汤或桑菊饮加减麻黄、杏仁、甘草、桑叶、菊花、薄荷、桔梗、连翘、芦根、蔓荆子、黄芩、石膏、知母鉴别诊断：肺结核：活动性肺结核伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状，老年性肺结核上述症状不明显，进行胸部X线检查、结核菌素实验和痰结核菌涂片检查可助诊断。西医治则：①一般治疗：注意休息，保持室内外空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染，鼓励饮水，补充营养。②病因治疗：控制感染，首选青霉素类，青霉素过敏者可选用大环内酯类、喹诺酮类。③对症治疗：咳嗽咳痰剧烈时可适当使用止咳化痰药物，发热尽量少用解热镇痛药，以免发汗过多导致脱水。高热者可用酒精擦浴，鼓励患者多饮水。胸痛剧烈者可酌情服用镇痛药，如可待因。【09】大叶性肺炎（咳嗽）—痰热壅肺—清热化痰，宽胸止咳—麻杏石甘汤合千金苇经汤麻黄、杏仁、石膏、甘草、苇茎、生薏仁、冬瓜子、桃仁、鱼腥草、瓜蒌、黄芩鉴别诊断：肺脓肿咳大量脓臭痰，x线可见脓腔和液平西医治疗：①休息，保持室内空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染，多饮水等②尽早使用抗生素控制感染，首选青霉素类，青霉素过敏者可选用大环内酯类、喹诺酮类。③对症治疗：咳嗽咳痰剧烈时可适当使用止咳化痰药物，发热尽量少用解热镇痛药，以免发汗过多导致脱水。高热者可用酒精擦浴，鼓励患者多饮水。胸痛剧烈者可酌情服用镇痛药，如可待因。【10】肺结核（肺痨）—肺阴亏损—滋阴润肺—月华丸沙参，麦冬，天冬，生地，熟地，阿胶，桑叶，山药，菊花，川贝母，白及，银柴胡，地骨皮病机：正气虚弱，瘵虫袭肺，久病气阴两虚。病位在肺，与脾肾密切，涉及心肝。鉴别诊断：肺癌：多见于中老年嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性干咳，痰中带血，胸痛及进行性消瘦，X线胸片提示癌肿，结合胸部CT扫描、痰结核菌、脱落细胞及纤维支气管镜活检等，可明确诊断西医治疗：①一般治疗：禁烟酒，调饮食，避免进食辛辣刺激食物，畅情志。②抗结核化学药物治疗：应坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物。③对症治疗：伴胸腔积液者可加用糖皮质激素，咯血者可运用止血药物如维生素K，年老、肺功能不全者慎用镇咳药。④手术治疗。【11】原发性支气管肺癌（肺癌）—痰湿毒蕴—祛湿化痰，清热解毒—导痰汤半夏陈皮枳实茯苓甘草制南星生姜郁金川芎延胡索白术鸡内金病机：正气虚弱，脏腑阴阳失调，导致邪毒内侵，肺失治节，宣降失司，气机不利，血行不畅，为痰为饮，淤阻络脉，日久形成肺部积块鉴别肺门淋巴结结核鉴：易与中央型肺癌相混淆。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年人，有结合中毒症状，结核菌素试验多呈阳性，抗结核治疗有效。影像学检查有助于鉴别。西医治疗：早期发现、早期诊断、早期治疗①手术治疗：肺叶切除术（非小细胞肺癌Ⅰ期，Ⅱ期患者）②化疗：小细胞肺癌③放疗【12】慢性心力衰竭（喘证/心悸）—心肺气虚证—补益心肺—养心汤合补肺汤黄芪，茯苓，茯神，当归，川芎，炙甘草，，酸枣仁，柏子仁，远志，五味子病机：年迈体虚，日久导致心阳不振，气血运行失畅，心肺气虚，气失所主鉴别诊断：支气管哮喘：心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，甚至咯粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咯白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效西医治疗：①一般治疗：去除或缓解基本病因。去除诱发因素，改善生活方式。②药物治疗：利尿剂；血管紧张素转换酶抑制剂；洋地黄制剂；β受体阻滞剂等【13】慢性心力衰竭—全心衰（心悸）—阳虚水泛证—温阳利水—真武汤附子，白术，茯苓，芍药，生姜，黄芪，五加皮病机：年迈体虚，日久导致心阳不振，气血运行失畅，心肾阳虚，水饮内停鉴别诊断：支气管哮喘：心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，甚至咯粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咯白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效西医治疗：①一般治疗：去除或缓解基本病因。去除诱发因素，改善生活方式。②药物治疗：利尿剂；血管紧张素转换酶抑制剂；洋地黄制剂；β受体阻滞剂等【14】心律失常室性早搏（心悸）—气血不足证—补血养心，益气安神—归脾汤白术，茯神，黄芪，龙眼肉，酸枣仁，人参，木香，甘草，当归，远志，生龙骨，柏子仁，生姜，大枣病机：病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。心血亏耗，心失所养，心神不宁鉴别诊断：1？房室交界性早搏：提前出现的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（P”-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。2？室性早搏：提早出现QRS-T波群，其前无逆行P波，QRS宽大畸形，时间=0.12S，T波方向与QRS主波方向相反；有完全代偿间歇。西医治疗：①一般治疗：解除患者顾虑，适当活动，忌烟酒，少饮咖啡，浓茶，避免劳累及情绪紧张。②无器质性心脏病无明显症状者不需用药，症状明显者可酌情选用β受体阻滞剂，普罗帕酮等。③非药物治疗：心脏电复律，导管消融术，外科治疗【15】心律失常房颤（心悸）—痰火扰心证—清热化痰，宁心安神—黄连温胆汤川连6g，竹茹12g，枳实6g，半夏6g，橘红6g，甘草3g，生姜6g，茯苓10g病机：本病病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安鉴别诊断：1？房室交界性早搏：提前出现的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（P”-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。2？室上性心动过速：提前出现QRS波群前无相关P波，可有逆行P波，代偿间歇多完全西医治疗：①一般治疗：解除患者顾虑，适当活动，忌烟，避免劳累②药物治疗，控制心室率：洋地黄，异搏定，倍他乐克②转复窦律：胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮③慢性房颤有较高的栓塞发生率，应口服华法令抗凝或阿司匹林抗血小板聚集④心脏电复律⑤导管消融术⑥外科治疗【16】心律失常，二度2型房室传导阻滞（心悸）—心肾阳虚—温补心肾，温阳利水—参附汤合真武汤人参、附子、生姜、大枣、白术、茯苓、芍药、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶病机：心肾阳虚，无以温养心神，心脉痹阻，营血运行不畅。病位在