2015年家庭健康档案和老年人健康管理培训.

2015年南浔区家庭健康档案和老年人健康管理培训南浔区卫生和计划生育局2016年1月6日居民健康档案现场考核核查表说明：.第一步：随机抽查10份不失访的居民健康档案。原则上每个基层机构抽查5份。根据2014年档案记录，核查健康档案真实性。第二步：随机抽查10份健康档案，核查健康档案填写是否符合2013年省项目服务规范要求。问卷序号回答1基础资料档案编号—1.2姓名—1.3性别①男②女1.4联系方式：2居民健康档案联系情况及真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上（失访，结束问卷）⑤电话错号（失访，结束问卷）⑥电话不存在（失访，结束问卷）2.2您在过去一年内/建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检或有医生到家里体检过吗？（根据档案记录核实）①体检过，与记录相符②没有体检，与记录相符③没有健康体检，有体检记录（视为不真实，结束问卷）④体检过，没有体检记录（失访，结束问卷）⑤记不清（失访，结束问卷）2.3这些体检服务是免费的吗？①是②不是（收费金额及原因：）2.4与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，根据档案记录逐项核对，有1项与记录不符，视为不真实）①是否进行查体（血压、心、肺）②生活方式（吸烟、饮酒情况）③现存主要健康问题④疾病用药情况2.5联系情况①失访②失访，电话错号/电话不存在③不失访2.6真实性①真实②不真实3居民健康档案规范性核查3.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》要求①是②否（视为不合格）3.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）①性别②出生日期③联系人电话④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况3.3居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）3.4是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：考核单位负责人：老年人健康体检记录核查表说明：随机抽取60岁及以上老年人健康管理档案。考核的每县（市、区）随机抽查20份档案，原则上每个基层机构抽查10份。根据档案记录，核查2014年1月以后的健康体检表记录以及相应的检测表单是否符合2013年版省项目服务规范要求。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号—1.2姓名—1.3性别①男②女—1.4联系方式2老年人健康体检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》要求①是②否（视为不合格）2.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）①有②没有（视为不合格）2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不合格。）①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估（有评估表）⑤生活方式⑥视力、听力⑦运动功能⑧空腹血糖⑨血常规⑩尿常规⑾肝功能（血清谷草转氨酶，血清谷丙转氨酶）⑿肾功能⒀血脂⒁心电图⒂主要用药情况（无健康问题，可缺项）（16）健康评价（17）危险因素控制2.4是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：考核单位负责人：身份证不完整：截止2015年12月30日，南浔区身份证不完善率为4846/486862=1%。身份证的完善自2012年下半年开始。除了近年来部分新出生的儿童无身份证未录入外，因为软件的限制，可以推断大部分无身份证者（特别是2013年前建档者）健康档案自从建立后从未修改过，不符合2013规范版要求。2015年出生的儿童2948人。电脑中及时建档的1005人。从2015年开始公共卫生台账中心增加了出生人员名单，作为家庭健康档案动态管理的一个组成部分；服务站没增加，请各单位利用儿童保健台账。死亡人员管理中心用统计表，服务站用登记表。死亡人员管理：2015年死亡4358，已纳入死亡管理的有3737人。2015年区民政局反馈的残疾人共10251，电脑中共输入8023名残疾人。残疾情况中输入残疾类型、残疾等级、残疾证号残疾人每年4次家庭随访自2006年开始至今，但随访质量并不高。结合残联即将开展的残疾人康复培训，近期需完成一次残疾人的健康体检，以建档体检11项为标准，同时输入健康行为。为避免与老年人健康管理的完整率由冲突，建档体检不管老幼，都输入在2013规范版中。残疾人在输入建档体检时请注意：视力残疾者“脏器功能”中的“视力”，听力残疾者“脏器功能”中的“听力”，肢残者“危险因素控制”中“锻炼”等等。居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）新建的家庭健康档案必须要有健康行为和体检记录（原来的老档案更新不能作为新建档案——录入时间不能早于建档时间。）2015年新建档案10369人，其中建有健康行为的为7952人，健康行为已建76.7%。请各单位自己查对。2015年新建档案10369人，其中未参加健康体检的有3449人，建档体检率为66.74%。请各单位自己查对。居民“个人基本信息表”符合9项要素。联系电话作为调查家庭健康档案合格率、高血压、糖尿病、重性精神病规范管理的手段，保持通畅是必须的。虽然近年来通话率已作为我们完善家庭健康档案信息的一个着重点，但因为现代通信业的发展，原来的固定电话已成为空号的现象比较多，需及时将空号、停机号码删除，还需平时的随访、诊疗中关注联系电话是否通畅。健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》要求①是②否（视为不合格）居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）①性别②出生日期③联系人电话④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况信息完整度居民“健康体检表”11项要素不能缺项、错项、空项。为避免影响老年人健康管理记录表的完整率，建档体检不管老幼，统一输入在2013规范版中。您在过去一年内/建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检或有医生到家里体检过吗？（根据档案记录核实）①体检过，与记录相符②没有体检，与记录相符③没有健康体检，有体检记录（视为不真实，结束问卷）④体检过，没有体检记录（失访，结束问卷）⑤记不清（失访，结束问卷）与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，根据档案记录逐项核对，有1项与记录不符，视为不真实）①是否进行查体（血压、心、肺）②生活方式（吸烟、饮酒情况）③现存主要健康问题④疾病用药情况居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）0-3岁儿童的建档体检，必须注意心率、呼吸等等数据的准确性；健康评价需要对本次体检做出一个基本评价，如“本次体检有无异常”；健康指导需“建议定期参加体检”；危险因素控制需“建议疫苗接种”。、危险因素控制必须要与一般状况、生活方式等相对应。以一例有高血压、糖尿病的63岁老年人为例：老年人的健康管理率与老年人的参合农民健康体检率是两个概念。老年人的健康管理包括健康体检（参合农民健康体检仅为全部老年人中一部分，还有城镇户籍的老年人和不参加农村合作医疗的农村户籍老年人）和健康管理评估。2015年起已统一启用新的老年人健康管理记录表。《老年人生活自理能力评估表》可以自理的都不用评估，但轻度依赖、中度依赖、不能自理者都须要评估。生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况等项目须与个人档案中健康行为、慢病专项登记、慢病随访登记等前后不矛盾。脏器功能：齿列——大部分60岁以上老年人都存在缺齿或义齿的情况；视力——大部分60岁以上老年人都有远视现象；听力：部分老年人已存在听力下降。此外，残疾人中视残、听残者必须要特别注意。查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。腹部压痛、包块不能“不详”，必须填写“有”或“无”。眼底：未开展不能点击“正常”或“异常”。肛门指诊：建议有条件的单位开展，对癌症早期发现有重要意义。但若未开展，不能填写无异常发现或拒检。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。若未开展，不能填写无异常发现或拒检。妇科：未开展不能点击。现存主要健康问题：2015年10月在老年人健康管理记录里新增加。必须要填写。高血压、糖尿病、胆石症等请填写在其他系统疾病。主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或日。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。老年人健康管理中心台账：老年人健康管理服务站台账：可从个人档案中导出名单（2016年60岁以上老年人截止时间点为1956年12月31日）。年季度南浔区镇社区卫生服务中心老年人健康管理统计表服务站名60岁以上老年人人数健康体检健康管理评估老年人数健康管理率（%）已输入电子健康档案老年人数体检异常生活不能自理老年人人数参加农民健康体检时间已参加农健康体检老年人数体检率（%）高血压糖尿病其他***站合计请各单位每季对老年人健康管理情况进行登记，数据为累计数。并与网络直报系统数据相吻合。年南浔区镇社区卫生服务站老年人生活能力不能自理人员名单序号健康档案编号（后8位）姓名性别出生年月联系地址联系电话轻度依赖中度依赖不能自理备注年南浔区镇社区卫生服务站老年人健康管理名单序号健康档案编号（后8位）姓名性别出生年月联系地址联系电话参加农民健康体检时间体检结果是否已输入电子健康档案备注残疾人健康管理服务站台账：（如果残疾人都有在个人档案的残疾情况中输入完整，名单可以从电子健康档案中导出）残疾人健康管理中心台账：（残疾人数以2015年11月底下发的残疾人名单为准）年南浔区镇社区卫生服务站残疾人随访管理名单序号健康档案编号（后8位）姓名性别出生年月联系地址联系电话残疾性质随访时间健康体检时间备注1234年季度南浔区镇社区卫生服务中心残疾人健康管理统计表服务站名残疾人人数其中已纳入电子健康档案管理人数健康管理率（%）备注肢体残疾视力残疾听力残疾言语残疾智力残疾精神残疾***站高血压管理台账2015年开始中心、站都增加了一个《高血压管理统计表》，是按照新标准要求的。请大家使用电子健康档案的统计分析功能。中心月报自存，与报给区疾控中心的数据要相符；服务站一年一张报表。随访管理名单可从电子健康档案中导出。年南浔区镇社区卫生服务站高血压管理统计表月份本月管理人数管理率规范管理人数规范管理率血压控制人数血压控制率备注1月糖尿病管理台账与高血压管理相同，根据新版省标要求，2015年中心、站都增加了糖尿病管理统计表。中心月报自存，与报给区疾控中心的数据要相符；服务站一年一张报表。数据都可从统计分析查询。糖尿病随访管理名单也可从电子健康档案中导出。中医药健康管理台账中心增加《65岁以上老年人中医药健康管理服务汇总表》和《0-36个月儿童中医药服务登记表》服务站《65岁以上老年人中医药健康管理表》有关报表人口数据问题有关人口数据问题，2015年沿用2014年年底公安口径数据，2016年将