2015年护理部第四季度护理不良事件成因分析

2015年护理部第四季度护理不良事件成因分析时间：2015年12月29日星期二15:00地点：八楼小会议室参加人：护理部全体人员、各科护士长主持人：刘慧玲内容：一：由护理部苗凤娥介绍2015年第四季度全院主动上报的护理不良事件情况：具体详见第四季度护理不良事件成因分析表。二、汇报2015年全年护理不良事件统计及成因分析报告，详见2015年度护理不良事件成因分析报告表2015年护理部第四季度护理不良事件为加强我院护理安全管理，进一步提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2015年第四季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2015年第四季度护理不良事件汇总表1.2015年第四季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数所占百分比跌倒250%坠床125%烫伤125%表2.2015年第四季度护理不良事件科室分布表上报科室例数所占百分比内一科250%儿科125%内二科125%二、护理不良事件分类：均属于可预防性临床护理不良事件三、发生护理不良事件人员结构：导致护理不良事件发生的全部是护士。四、护理不良事件原因分析1.护理分级制度执行不严，护士未能对重点患者、高危患者进行高密度的巡视。2.高危患者评估不到位，采取的措施不当，如：小儿未给安置婴儿床等而致小儿坠床。3.健康宣教不及时也不到位，病人及家属没有掌握健康教育和安全知识内容，责任心不强，操作不到位或违反操作流程交班不严所致。4.老年患者自我保护意识差，不听护理人员的安全教育，自作主张或过于逞强，而致跌倒。5.陪护家属不负责任，安全意识淡薄，在有事离开时未交待其它人员或临时让护理人员代替看护而致跌倒。五、预防措施：1.强调护士长要严格遵守跌倒、坠床等高危患者的风险评估管理要求，根据评估结果制定预防措施，并严格落实。2.护理部及护士长共同教育全体护理人员不能存在对家属和陪护人员依赖思想，患者在医院期间的生活、安全和治疗护理都是护士的职责所在，要把患者的每一件事情都作为护士工作职责的一部分，加强责任心。3.强调护士长要求责任组长、责任护士，加强对患者健康宣教及安全知识培训的频率和力度，提高他们的自我保护能力。4.强调护士长严格落实核心制度，并加大监督检查力度，把本科室的护理不良事件降到最低。2015年度护理不良事件成因分析报告为了使全院护理人员从护里不良事件中吸取深刻的教训，避免类似事件的再次发生，现将本年度护理不良事件进行成因分析，并提出持续改进措施，使全院护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，避免和减少不良事件的发生。一、2015年全年护理不良事件汇总表1.2015年全年护理不良事件分类表不良事件类型次数比率不良事件类型次数比率输液外渗致局部肿胀318.75%给药错误16.25%执行错误医嘱212.5%实习生导尿错误16.25%留置针自拔212.5%抄错治疗16.25%遗忘、延期治疗212.5%烫伤16.25%跌倒212.5%坠床16.25%表2护理不良事件各科室分布情况不良事件上报科室例数（例）所占百分比不良事件上报科室例数（例）所占百分比内一科531.25%妇产科16.25%外一科318.75%手术室16.25%儿科212.5%儿科16.25%内二科212.5%外二科16.25%二、2015年发生不良事件的来源及后果本年度发生护理不良事件16例，均来源于临床护理单元，虽然未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。三、发生护理不良事件主要原因：1.液体外渗占较大比例，而且是老年人，原因是护士没有严格按照分级护理制度对病人进行观察和巡视，主要原因是年轻护士相关知识缺乏，对老年人的血管弹性差、憋不住尿、输上液容易上卫生间、选择合适的穿刺部位评估不到位，工作经验少有关，其次是健康宣教没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：对老年人输上液，如何保护好穿刺部位未告知清楚等。2.护理核心制度落实不到位，如查对制度执行不认真，不能真正体现双人查对，而且工作不负责任，而致遗忘治疗和液体量加错现象。3.不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，抄错或者漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量，而对病人造成影响，医嘱审核程序执行不到位，机械性执行，责任心差，对电子医嘱模板有依赖心理，定向思维，造成执行了错误医嘱。4.告知不到位：护士对精神异常的病人未真正履行好告知义务，患者家属没有真正了解应用约束具的目的和重要性，不与护士配合拒绝使用约束具而致静脉留置针自行拔出。5.带教不负责任：带教老师在带教过程中，未严格按照规章制度执行，未做到放手不放眼，而致实习生出现插错尿管现象。、6.护理人员对护理安全特别是跌倒、坠床、烫伤等缺乏足够的重视，在防止患者跌倒、坠床、烫伤等方面制定的护理措施不到位，风险管理的意识不强。还有老年人本身体觉、深度觉、视觉及触觉均有下降，反应迟缓、下肢肌力减退、身体摇摆较大，夜尿增多等，均易引发跌倒、坠床和烫伤等。7.健康宣教不及时也不到位，病人及家属没有掌握健康教育和安全知识内容，责任心不强，操作不到位或违反操作流程交班不严所致。8.护士长对薄弱环节督导力度不大，对一些经常犯的错误、重视程度不够，如：输液病人巡视、各种安全告知，安全防范措施的落实和监管等。9.护理部对科室重点环节、重点人群疏于管理、监管力度不大。防范措施：一）护理部和科室要共同加强护理人员核心制度的培训和学习，尤其是医嘱查对制度和分级护理制度要经常强调，时时提醒，严格执行。强调护士长加强本科室护士的督导工作，减少和避免不良事件的发生。二）加强护理人员沟通技巧的培训，强化告知制度的培训和落实，护理部定期抽查考核、执行情况，护士长要严格检查、督导。三）科室要加强年轻护士的专业知识和相关知识的培训，让护士不断加强理论学习善于观察分析和总结护理经验，要按照护士分层级管理的培训要求进行培训，要贴近临床需要，消除护理不良事件的隐患。四）重视健康宣教，老年人由于记忆力减退，听力、视力下降，要做到不厌其烦，耐心宣教，可采用提问的形式，确保全面理解为止。尽快让患者及陪护熟悉环境，选择合身的衣裤，指导穿防滑的鞋子，生活起居动作宜缓慢，指导正确的服药方法和注意事项，告知常见的不良反应，讲解易引起跌倒、坠床、烫伤的原因，使患者及家属思想上、行为上引起重视，提高患者自我防范意识及家属的责任心。五）强调护士长要做好重点病人、重点环节质量的跟踪检查工作，建立安全管理良性机制。六）强调护士长要加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施到位，尤其对高危病人做好评估和告知义务。如：使用约束具要告知患者及家属约束的目的，等级、约束工具及类型时间、并发症及配合事项，征得理解和同意，必要时签订知情同意书。东胜区人民医院护理部2015年12月30日