2015年第一季度医疗安全不良事件分析

2015年第一季度医疗安全不良事件分析一、总体情况2015年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件47例。其中，潜在不良事件5件，无伤害3件，轻度伤害34件，中度伤害6件，无重度及极重度伤害事件。具体事件如图（医疗纠纷事件由沟通办另行统计分析）：2015年第一季度医疗不良事件分类事件分类例数所占百分比药物不良反应2758%跌倒/坠床716%麻醉事件36%医疗设备事件36%管路事件36%医疗处置事件24%医疗沟通事件24%合计47100%2015年第一季度医疗不良事件分类跌倒16%药物58%设备6%管路6%处置4%沟通4%麻醉6%麻醉跌倒药物设备管路处置沟通损害级别统计一览图轻度伤害70%无伤害6%潜在不良事件11%中度伤害13%潜在不良事件无伤害轻度伤害中度伤害2015年第一季度各科室上报情况上报科室例数排名麻醉手术室111內一科62普外科62内二科53门/急诊53泌尿五官44骨二科35儿科35妇产科26神经外科17骨一科16二、原因分析第一季度我院医医务股共接到医疗不良事件47起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行核心制度。例如：1.麻醉科的2件医疗沟通不良都是因没有认真交接班导致，是典型的违反交接班制度；2，內一、内二科的其他事件是未落实好岗位职责制度及告知制度造成的。2、医护人员业务水平有待进一步提高。妇产科科的医疗处置事件，手术室的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的医疗处置事件、麻醉科的麻醉事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。3、医护人员责任心不强。特别是內一、内二、妇产科的跌倒事件、管路事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。4、药物相关事件共27例，占58%，在上报的不良事件中排在第一位。其中药物过敏特别是头孢类抗生素占较大比例，绝大部分表现为荨麻疹，其中1例为门诊使用头孢唑肟1.5g/支（产品批号140401）过敏反应严重，予收住内一科住院治疗；急诊科1例使用注射用头孢硫脒（产品批号140903）导致过敏性休克，最终抢救成功无造成医疗纠纷。5、资源不足。特别是內一、内二、妇产科的跌倒事件及麻醉科的设备事件除了医护人员的个人因素外，同时暴露出我院医疗资源的不足：护理人员、医疗设备老化未能更新等。6、从报表可以看出，医务人员上报不良事件不够积极主动，都是等到事件引起伤害才上报，潜在伤害事件占上报比例极少数。部分科室上报例数极少。针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。二、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善院内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。对术后患者医务人员更应加强术后宣教，特别是手术科室应认真落实。三、警惕药物不良反应，特别是严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意观察患者的反应，特别是对于青霉素及头孢类等抗生素应追问药物过敏史、家族史等，常备抢救物品，以防万一，同时职能部门检测达到医疗风险的应发布风险预警。四、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。五、加强医疗沟通，加强医患沟通使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生；加强医务人员的沟通则可加强工作交接衔接，更好的开展医疗诊治工作，要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。六、适当调整人员配备，科室合理排班，避免高强度、高风险、长时间工作，适当更新相关医疗设备，避免医疗差错发生。七、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保落实制度，鼓励主动报告，适当调整相关奖惩措施。