2015年缺血中风病中医诊疗方案

1缺血中风（脑梗死）急性期中医诊疗方案(2015年)一、概念缺血中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜、语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。根据缺血中风的临床表现特征，西医学中急性缺血性脑血管疾病与之相近，包括短暂脑缺血发作、颈内动脉和椎基底动脉系统脑梗死者，均可参照本节进行辨证论治。二、诊断：（一）疾病诊断：1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。（1）急性起病。（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（3）症状和体征持续数小时以上。（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期：1、急性期：发病2周以内，中脏腑可达到1个月。2、恢复期：发病2周至6个月。3、后遗症期：发病6个月以后。2（三）病类诊断：1、中经络：缺血中风无意识障碍者。2、中脏腑：缺血中风有意识障碍者。（四）证候诊断：1、中脏腑：（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2、中经络：（1）风火上扰（风阳上扰）证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络）证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质暗红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（五）鉴别诊断1、中医鉴别诊断：（1）口僻：俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，口僻之口眼歪斜，常伴有耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。3（2）痫证：痫证多为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发。2、西医鉴别诊断：（1）脑出血：发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。（2）颅内占位:某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。三、治疗方案：（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药：缺血中风急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。1.中脏腑：（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍推荐方药：羚角钩藤汤加减中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄解毒丸、紫雪散、珠珀猴枣散等本院成药：化痰脉通片（2）痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍推荐方药：涤痰汤加减中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱推荐方药：急予参附汤加减频频服用2.中经络（1）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证4治法：熄风化痰，化瘀通络推荐方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减中成药：步长脑心通、通心络、三七通舒、丹灯通脑胶囊，中风回春丸、华佗再造丸等本院成药：化痰脉通片，后期可用健脑通络膏方善后（2）风火上扰（风阳上扰）证治法：清热平肝，潜阳熄风推荐方药：天麻钩藤饮加减中成药：天麻钩藤颗粒等本院成药：平肝脉通片（3）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络）证治法：滋阴熄风，化瘀通络推荐方药：、育阴通络汤、镇肝熄风汤合桃红四物汤加减中成药：灯盏生脉胶囊、三七通舒胶囊、丹灯通脑胶囊、大补阴丸等本院协定方：益脑回春方加减，后期可用健脑通络膏方善后（4）痰热腑实证治法：化痰通腑推荐方药：星蒌承气汤加减中成药：安脑丸、牛黄清心丸等（5）气虚血瘀证治法：益气活血化瘀推荐方药：补阳还五汤加减中成药：复方活脑舒胶囊、通心络胶囊、三七通舒胶囊、丹灯通脑胶囊等。本院成药：补气脉通片，可用健脑通络膏方善后3.常见变证的治疗：中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤（西洋参、粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声短促不连续，舌质红，苔白腻，脉细数者，用丁香柿蒂汤和胃降逆；5如呃声洪亮有力，口臭烦燥，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红，苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大，用大承气汤加减以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍有呃声频频，可予平逆止呃汤治疗。兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红，苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，用犀角地黄汤或大黄黄连泻心汤加减。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。4.静脉滴注中药或中成药注射液：1中脏腑痰蒙清窍证：选用复方麝香、醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如三七总皂苷、灯盏花素、红花黄色素、血栓通、疏血通注射液等可以选择使用；（2）辩证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。（二）针灸治疗1.应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证侯选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。针灸治疗可根据病情和临床症状选用相应针灸和经络治疗设备。3.治疗方法：临床分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辩证取穴和循经取穴。4.针灸方法主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案6的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸。按摩和热敷。也可按照软瘫期，痉挛期和恢复期不同特点，选择不同的治疗方法，如醒脑开窍法、根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。①醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交；辅穴：极泉、尺泽、委中可依据辨证选取配穴。②项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。③病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。（三）推拿治疗1.治疗原则：平肝熄风，行气活血，疏经通络，滑利关节。治疗宜早期治疗为主，可于软瘫期开始治疗。2.手法：滚法、一指禅、按法、拿法、摇法，配合患肢关节运动。总体步骤：仰卧位：滚法于肩关节，上臂，前臂，腕部，揉法于肩关节，摇法于掌指关节，柔指关节，搓肩部，滚法于大腿前侧，小腿前外侧至足背，揉腿内侧，配合：肩，肘，腕，髋，膝，踝及各小关节的被动运动。3.注意事项：注意中风三期的治疗要因人因时制宜。（四）中药热封包治疗中风病(脑梗死)常见偏瘫、痉挛状态、肩-手综合征、瘫侧肢体肿胀麻木等症状，可以在辨证论治的基础上，加以活血化瘀、蠲痹通络治疗，在患肢局部予中药热封包外敷治疗，每日一次。（五）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如穴位贴敷、中药药枕、中药熏洗敷贴治疗、超声药物透入治疗、高压氧治疗、蜡疗、水疗、脑电生物反馈治疗、7单纯超声治疗、电脑中频电治疗等。（六）内科基础治疗缺血中风中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗，血压血糖的调整，颅内高压和脑水肿，合并感染及发热的处理原则与方法等。（七）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。（八）护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。四、疗效评价：(一)评价标准1.中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。2.疾病病情评分：通过Glassgow评分(GCS)、NIHSS评分量表评价神经功能缺损程度，如意识、运动障碍等情况；通过Barthel指数(BI)评价日常生活能力等，通过改良Rankin量表(mRS)评价病残程度；中风发病一周以内通过ESSEN评分、ABCD2评分、CHA2DS2-VASc评分评价患者中风危险因素分层，非瓣膜病房颤患者血栓预防策略评分评价抗栓治疗策略。3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时可通过实验室检查和相关量表进行评价。如：通过洼田饮水试验评价吞咽障碍；通过抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价患者精神状态；通过HACHINSKI缺血指数量表、日常生活能力（ADL）、长谷川痴呆量表(HDS)、蒙特利尔量表、简易精神状态量表（MMSE），评价认知功能。（二）评价方法1.入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS（辨证为中脏腑时）、NIHSS、BI、mRS等量表进行评价，中风发病一周以内加测ESSEN评分、ABCD2评分、CHA2DS2-VASc、非瓣膜病房颤患者血栓预防策略评分量表进行评价。82.出院前（约在入院第10至12天）：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS、BI、mRS量表进行评价。3.主要以NIHSS量表评分的减分率作为临床疗效的评分标准。疗效指数（n）=疗前积分-疗后积分疗前积分治愈：临床症状、体征积分改善≧95%;显效：临床症状、体征积分改善≧70%，95%;有效：临床症状、体征积分改善≧30%，70%;无效：临床症状、体征积分改善30%。×100%