2015年药综第10章心血管系统常见病

第1页第10章心血管系统常见病一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成第一节高血压一、高血压的定义？分几类？分几级？血压≥140/90mmHg，即为高血压！有原发性/继发性高血压，两类。根据血压升高水平，将高血压分为1-3级，见表10-1。血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。二、高血压的临床表现？并发症？（1）一般症状可无症状，头痛、头晕（2）主要并发症①心脏——心律失常、心力衰竭②脑——高血压脑病（脑动脉痉挛、脑水肿）脑血管意外（脑梗死、脑出血）③肾脏——夜尿增多，最后发展为慢性肾衰④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿⑤血管——动脉粥样硬化（冠心病、缺血性脑卒中）第2页三、高血压治疗目标？用药原则？治疗目标降压药物应用基本原则降压目标——※普通高血压患者——应降至＜140／90mmHg；※合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者——＜130/80mmHg※老年高血压患者——建议控制在＜150/90mmHg（1）小剂量（2）优选长效制剂（3）两种或多种药物联合（4）个体化→早发现，早治疗；→降压速度并非越快越好→降压兼顾降糖、降脂、降尿酸四、降压药物种类5类一线降压药---有哪些？（1）利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯（2）β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类（4）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类（5）钙通道阻滞剂（CCB）——地平类药物类型适应症禁忌症（不良反应）ACEI（普利）ARB（沙坦）心衰、左室肥厚、心梗后、糖尿病、肾病（只要有尿蛋白）双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（大于5.5mmol／L）、（刺激性干咳，高钾血症）β受体阻断剂（洛尔）冠心病、心绞痛，慢性心衰、快速性心律失常哮喘、COPD、2度或3度房室阻滞、变异型心绞痛、急性心衰（长期突然停药反跳血压反而高）钙通道阻滞剂地平＊＊维拉帕米（非）心绞痛、老年收缩期高血压、单纯收缩期高血压、冠状动脉粥样硬化以及周围血管疾病心衰、房室阻滞（二氢吡啶类颅面潮红，头痛）（非二氢吡啶类副作用抑制心脏收缩功能和传导，有时出现牙龈增生）利尿剂心衰、单纯收缩期高血压、老年高血压痛风、妊娠（低血钾，电解质紊乱）难治性高血压的基础药物之一α受体阻断剂前列腺增生直立性低血压钙通道阻滞剂——钙通道阻滞剂——CCB阻钙内流的CCB，地平帕米和硫卓；地平主要扩血管，帕米和硫卓兼抑心；拉开血管降血压，拉得过猛反激心；第3页脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；缓释制剂长效剂，避免这些更好用；ACE抑制剂（普利）和ARB（沙坦）——普利类和沙坦类——ACEI/ARB江湖老大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！利尿剂——噻嗪吲达是哥俩，临床治疗高血压；排钾利尿是绝活，暗恋普利和沙坦；排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；同门小弟螺内酯，故意保钾来捣乱。β-受体阻断剂（洛尔类）——β受体阻断药洛尔兄弟一大片，对抗交感降血压临床治疗高血压，心律失常心绞痛。三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。β1-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低输出降血压；β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。α-受体阻断剂——α受体阻断药特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压一般不做首选药，属于二线降压药引起体位低血压，起得太猛易摔倒最好使用控释剂，最好用在睡觉前同时扩张下尿道，老年男性较适用※总结——抗高血压药主要不良反应氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制普利类——刺激性咳嗽、高血钾沙坦类——高血钾地平类——面部潮红，踝部水肿利血平——心动过缓，消化性溃疡五、降压药的联合应用经典联合方案---谁跟谁联合？Ⅰ、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂Ⅱ、ACEI或ARB+D-CCB（地平）第4页Ⅲ、D-CCB+噻嗪类利尿剂Ⅳ、D-CCB+β受体阻滞剂普利沙坦×洛尔Ⅴ、三药联合的方案D-CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类最为常用。Ⅵ、四药联合的方案（三药联合+第四种药物）如：β受体阻断剂、螺内酯、可乐定或α受体阻断剂等。六、特殊人群的降压治疗---用什么药？不能用什么药？老年人可选用：CCB、ACEI、ARB以及利尿剂或β受体阻断剂不用：利血平、可乐定等中枢降压药降压目标：150/90mmhg儿童青少年1）ACEI/ARB作为首选2）利尿剂、β受体阻断剂、α受体阻断剂用于严重联合用药3）尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、依那普利、福辛普利不宜用妊娠高血压禁用：ACEI或ARB先兆子痫首选硫酸镁。常用的有硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪及硝苯地平；心肌梗死和心力衰竭慢性肾功能不全、糖尿病首选：ACEI/ARB和β-RB降压目标：130/80mmhg高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）适量补充：叶酸、维生素B6、维生素B12高血压危象硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔七、用药指导用药要依从生物钟规律---降压药服用时间？①一日1次的长效降压药，应早7点服用；②一日1次的长效降压药的名称：氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔；——“依索缬氨拉”③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；④具有血压昼夜节律者，降压药一般不宜于睡前或夜间服用第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病可分为五种临床类型---哪五种？1.无症状性心肌缺血型2.心绞痛型：稳定型心绞痛第5页不稳定型心绞痛3.心肌梗死型：非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）→急性冠脉综合征ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。4.缺血性心肌病型5.猝死型一、稳定型心绞痛---诊断？部位：心前区性质：压迫性疼痛，可伴有濒死感诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟持续时间：3-5分钟缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油稳定型心绞痛的治疗发作期硝酸甘油：0.5mg，舌下含服稳定期抗血小板药阿司匹林（最佳剂量范围75-150mg/d）、氯吡格雷他汀类所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量。ACEI、ARB可显著降低冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死等主要终点事件的发生风险。β受体阻断剂比索洛尔、美托洛尔；长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至55～60次/分。硝酸酯类硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯钙通道阻滞剂更适用于同时有高血压的患者其它曲美他嗪、尼可地尔二、急性冠状动脉综合征---含义？急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括：第6页不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）---怎么治？---用那些药？---怎么用？不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的治疗临床表现与典型的稳定型心绞痛相比：程度更重，持续时间更长，在休息时也可发生。抗心肌缺血的药物①硝酸酯类药物发作时舌下含服硝酸甘油，可连用3次；硝酸甘油持续滴注。②β受体阻断剂尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者③钙通道阻滞剂硝酸酯类、洛尔无效，加用口服长效钙通道阻断剂抗血小板治疗①阿司匹林首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75～100mg，qd，长期维持。②ADP受体阻断剂氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛；与阿司匹林联合使用。③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂（GPⅡb/Ⅲa）阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽和拉米非班主要用于计划接受PCI的UA/NSTEMI患者抗凝治疗①普通肝素需监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一般使APTT控制在45～70秒。②低分子肝素依诺肝素钠，那屈肝素钙，达肝素钠优势：不需监测③磺达肝癸钠④比伐卢定其它他汀类、ACEI/ARB……ST段抬高型心肌梗死（STEMI）---怎么治？---用那些药？---怎么用？急性ST段抬高型心肌梗死临床表现无明显诱因；安静时发生；程度重，时间长；可休克、猝死。休息和含用硝酸甘油片不能缓解。治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）（1）一般治疗①休息②监测③吸氧④解除疼痛：吗啡2～4mg静脉注射，必要时5～10分钟后重复（2）硝酸酯类药物大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用。（3）β受体阻断剂防恶性心律失常，降低急性期病死率。续表第7页（4）抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷，负荷剂量后给予维持剂量。（5）抗凝治疗①对溶栓治疗的患者：肝素作为溶栓治疗的辅助用药；②对未溶栓治疗的患者：应用低分子肝素（6）再灌注心肌治疗治疗时机应在起病3～6h（最多12h）内进行治疗方法①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即行！②溶栓疗法：接诊患者后30分钟内。①尿激酶（UK）②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：替奈普酶、阿替普酶、来替普酶③紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）（7）其它ACEI/ARB、他汀类三、用药注意事项与患者教育一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？答：立即嚼服阿司匹林300mg，舌下用硝酸酯类；打急救电话120。冠心病的预防措施一级预防：在正常人群中预防冠心病措施1.生活方式干预2.血脂异常干预3.血糖监测与控制4.血压监测与控制二级预防：已有冠心病者预防再次梗死和其他心血管事件。措施A——指阿司匹林和ACEIB——指β受体阻断剂C——指控制胆固醇和戒烟D——指控制饮食和糖尿病E——指健康教育和运动第三节血脂异常一、何谓血脂异常？LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。第8页二、常用调脂药物有哪些？不良反应？常用调脂药物种类药品不良反应①HMG-CoA还原酶抑制剂**他汀横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）肝损害（AST/ALT升高）不饮酒！②贝丁酸类**贝**吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯消化道反应、横纹肌溶解。③烟酸类烟酸、阿昔莫司禁用于：慢性肝病和严重痛风；慎用于：高尿酸血症及消化性溃疡。④胆酸螯合剂考来**：考来烯胺…便秘、脂肪泻、干扰其他药物的吸收⑤胆固醇吸收抑制剂依折麦布与考来**联合应用时至少间隔2h⑥其他普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、ω-3脂肪酸三、血脂调节药怎么选用？①单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；②单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；四、用药监测？①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险；②应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。③他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。④避免与大环内酯类抗菌药物素同用。⑤将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。若：出现赤褐色尿；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上；——应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。第9页五、难点——两个表格表10-7血脂异常危险分层方案？表10-8根据血脂异常的危险等级指导临床治疗措施