2015年药综第11章神经系统常见疾病

第1页第11章神经系统常见疾病十一、神经系统常见病（一）缺血性脑血管病（二）出血性脑血管病（三）癫痫（四）帕金森病（五）痴呆（六）焦虑症（七）抑郁症（八）失眠症Part1：核心考点串烧------我问你答！第一节缺血性脑血管病一、短暂性脑缺血发作（TIA）二、缺血性脑卒中，也称脑梗死。一、短暂性脑缺血发作（TIA）TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。诊断要点：发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。短暂性脑缺血发作（TIA）临床表现一过性黒矇、无力、麻木、失语、眩晕、跌倒…起病突然、时间短暂、恢复完全、反复发作；超声可见颈动脉或颅内动脉有动脉硬化斑块治疗（1）抗血小板聚集药物——首先选用！首选阿司匹林75-150mg/d，次选氯吡格雷75mg/d。（2）抗凝药物——不作常规治疗！（3）降纤药物——可考虑。巴曲酶、降纤酶二、缺血性脑卒中缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。缺血性脑卒中（脑梗死）临床表现静息时（如夜间）急性起病，发病前可有TIA发作。偏瘫、偏身感觉障碍、失语；CT、MRI——明确梗死部位、范围！治疗急性期（1个月）——溶栓（阿替普酶，3h内）；——对症（降颅压）；第2页——抗血小板、抗凝、降纤。恢复期（1个月,＜6个月）——康复锻炼、二级预防后遗症期（＞6个月）——护理、二级预防三、用药注意事项与患者教育（1）预防胜于治疗①一级预防指未发生卒中前预防。健康生活方式+他汀类与小剂量阿司匹林。②二级预防指发生卒中后预防复发。（2）TIA可能是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。（3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。第二节出血性脑血管病出血性脑血管病临床表现突发出现——局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。头颅CT——可确诊。治疗一般治疗生命支持降低颅内压——首选！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠控制血压——不急于降压，先降颅压！降压指征：脑出血血压≥200/110mmHg；蛛网膜下腔出血收缩压180mmHg；止血药物一般不用，除非凝血功能有问题防治脑血管痉挛蛛网膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平亚低温治疗越早越好康复治疗、手术第三节癫痫第3页一、抗癫痫药物的选择及治疗原则癫痫常用药物①一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等②二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。治疗选药①局灶性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦②全面性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英钠选药原则个体化、单药原则、小剂量、长期规律用药、定期随访癫痫持续状态成人首选地西泮10～20mg静脉注射外科治疗特殊人群用药：育龄期选用拉莫三嗪、卡马西平；加服叶酸。癫痫类型首选药物1.持续状态地西泮静注2.大发作苯妥英钠3.小发作乙琥胺4.大发作+小发作（混合型）丙戊酸钠5.精神运动发作卡马西平第四节帕金森病帕金森病临床表现震颤、肌强直、运动迟缓和步态异常、平衡障碍；非运动症状（如便秘、血压低、嗅觉丧失，出现认知损害、抑郁、睡眠障碍、麻木、疼痛、不安腿综合征）治疗治疗原则——“low”和“slow”原则第4页常用PD治疗药物·抗胆碱药——苯海索；·促多巴胺释放剂——金刚烷胺；·多巴胺受体激动剂——普拉克索；·MAO-B抑制剂——司来吉兰；·COMT抑制剂——恩托卡朋。·复方左旋多巴——苄丝肼+左旋多巴、卡比多巴+左旋多巴；选药√老年前期（65岁）患者，且不伴认知障碍：——优先选择其它5种药，搞不定再加用复方左旋多巴！√老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍：——首选复方左旋多巴，搞不定时可加用其他药物；√震颤严重而其它药物效果不好——可选苯海索第五节痴呆痴呆对因治疗纠正甲减；补充叶酸、B12；酒精中毒者补充B1.改善认知治疗1.胆碱酯酶抑制剂①多奈哌齐——用于轻-重度AD患者；②卡巴拉汀——用于AD和帕金森病的轻-中度痴呆症；③加兰他敏——用于早期AD患者。2.美金刚N-甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂；单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效。3.用药指导卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服。漏服时，尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服第六节焦虑症与抑郁症焦虑症与抑郁症临床表现心境低落、思维迟钝、认知功能损害、意志活动减退、躯体症状。药物治疗抗焦虑药物苯二氮艹卓类药物（？西泮、？唑仑）；5-HT1A受体部分激动剂（丁螺环酮、坦度螺酮）有抗焦虑作用的药物1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明2.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：文拉法辛、度洛西汀3.去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平4.三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米替林、丙咪嗪、多赛平、氯米帕眀5.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：吗氯贝胺注意：单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）——即吗氯贝胺！第5页谁都不能与它联用！尤其是SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）否则，易产生5-羟色胺综合征。且MAOIs停药14天后才能换用其它抗抑郁药物。第八节失眠症失眠症临床表现入睡困难；睡眠维持障碍，易醒；早醒（醒后不能再睡）；睡眠质量差药物1、苯二氮（艹卓）类受体激动剂（BZRAs）苯二氮（艹卓）类药物：？西泮、？唑仑；非苯二氮（艹卓）类药物：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆——原发性失眠的首选！2、褪黑素和褪黑素受体激动剂雷美尔通、阿戈美拉汀3、具有催眠效果的抗抑郁药物低剂量的多赛平；小剂量的米氮平；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀原则最低有效剂量、按需服药、减药缓慢Part2：练题讲题------熟能生巧！最佳选择题短暂性脑缺血发作的临床表现错误的是A.颈动脉超声常可显示动脉硬化斑块B.椎-基底动脉TIA多表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒和共济失调C.部分患者遗留神经功能缺损体征D.持续时间短暂，最长不超过1dE.起病突然【答案】C【解析】发作起病突然，临床表现取决于受累血管的分布，症状多样恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；持续时间短暂，一般10～15min，多在1h内，最长不超过1天；多数病例就诊前有反复发作病史。不可用于治疗短暂性脑缺血发作的药物是A.阿司匹林B.巴曲酶C.尿激酶D.双嘧达莫E.华法林【答案】C【解析】治疗短暂性脑缺血发作，抗血小板、可考虑抗凝、降纤，但不需溶栓。急性缺血性脑卒中溶栓的治疗时间窗是A.0.5hB.2hC.6hD.1h第6页E.3h【答案】E脑出血治疗原则错误的为A.昏迷患者应加强抗菌药物预防肺部感染B.一般不用止血药物C.降低颅内压首先高渗脱水药D.卧床2-4周E.不急于降血压【答案】A【解析】脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。①血压≥200／110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。下列属于动脉硬化性血栓性脑梗死患者临床表现错误的是A.多于激动时急性起病B.病情多在数小时或几天内达到高峰C.临床表现决定于梗死灶的大小和部位D.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状E.为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等【答案】A【解析】脑梗死多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。育龄期癫痫患者应酌情选用A.丙戊酸钠B.乙琥胺C.苯巴比妥D.卡马西平E.托吡酯【答案】D【解析】育龄期患者可酌情选用卡马西平和拉莫三嗪，其致畸性相对小。老年人（≥65岁）患者，抗帕金森病首选应为A.司来吉兰B.苯海索C.恩托卡朋D.左旋多巴E.金刚烷胺【答案】D【解析】帕金森治疗药物选择老年前期（65岁）患者，且不伴认知障碍：——优先选择其它5种药，搞不定再加用复方左旋多巴！第7页老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍：——首选复方左旋多巴，搞不定时可加用其他药物；震颤严重而其它药物效果不好——可选苯海索；老年男性患者尽可能不用苯海索，除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。加药、加剂量，是疗效不好时主要主要手段！不宜晚上服用抗帕金森病药物的是A.金刚烷胺B.左旋多巴C.司来吉兰D.恩托卡朋E.苯海索【答案】A【解析】因金刚烷胺的副作用有幻觉、噩梦，不宜晚上服用。下列用于治疗痴呆的药物，不属于胆碱酯酶抑制剂的是A.美金刚B.卡巴拉汀C.加兰他敏D.多奈哌齐E.石杉碱甲【答案】A【解析】改善认知功能的药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂①多奈哌齐——用于轻-重度AD患者；②卡巴拉汀——用于AD和帕金森病的轻-中度痴呆症；③加兰他敏——用于早期AD患者。2.美金刚【N-甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂】美金刚单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效。对于抗痴呆药物的使用，其说法错误的是A.美金刚不能与多奈哌齐合用B.卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服C.1次漏服改善认知功能的药物，若接近下次服药时间，则无需补服D.应用胆碱酯酶抑制剂要监测患者有无胃出血E.酮康唑可使多奈哌齐作用增强【答案】A在以下药物中，禁止与单胺氧化酶抑制剂联用的药物不包括A.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂B.5-HT1A受体部分激动剂C.三环类药物D.苯二氮（艹卓）类药物E.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂第8页【答案】D【解析】禁与单胺氧化酶抑制剂联用的药物包括：◎5-HT1A受体部分激动剂（丁螺环酮、坦度螺酮）；◎三环类药物（丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平）；◎选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、合曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰）；◎5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀）。单胺氧化酶抑制剂——治疗抑郁症的：吗氯贝胺；治疗帕金森病药：司来吉兰；治疗高血压的：帕吉林；抗菌药物：异烟肼、呋喃唑酮、灰黄霉素；关于抗抑郁症药物的合理使用的叙述，不正确的为A.尽可能单一用药B.在足量、足疗程治疗无效时，考虑合用两种作用机制不同的药物C.个体化用药D.从小剂量开始E.显效慢即换药【答案】E【解析】抗抑郁药起效时间通常在2-4周，一般4-6周方可显效，切忌不要因为显效慢而频繁换药。