2015执业药师《药学专业知识二》第六章循环系统疾病用(一)

第1页共6页你的未来，我来导航第六章血液系统疾病用药第一节促凝血药促凝血药系指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性，促使出血停止的药物，又称止血药。其中部分药物可影响某些凝血因子，促进或恢复凝血过程而止血（维生素K、凝血酶、酚磺乙胺）；部分药物通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血，统称抗纤溶药（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）；亦有部分作用于毛细血管，降低其通透性而发挥止血作用（卡巴克络）。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.促凝血因子合成药维生素K1是肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X所必需的物质，缺乏会引起这些凝血因子合成障碍，引起出血倾向和凝血酶原时间（PT）延长。维生素K1促进凝血因子合成，并有镇痛作用。2.促凝血因子活性药酚磺乙胺能促进血小板释放凝血活性物质，使血管收缩，出血和凝血时间缩短，达到止血效果。3.抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸、氨基己酸为氨基酸类抗纤溶酶药，与纤溶酶原或纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，故能竞争性地抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，产生止血作用。4.影响血管通透性药卡巴克络可降低毛细胞血管的通透性，促进受损的毛细血管端回缩而促进凝血。5.蛇毒血凝酶蛇毒血凝酶是从巴西矛头蝮蛇的毒液中提取的酶，不含神经毒素及其他毒素。具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集。6.鱼精蛋白是碱性蛋白质，分子中含有强碱性基团，可特异性拮抗肝素的抗凝作用，有效地对抗肝素、低分子肝素过量引起的出血。临床用于肝素过量引起的出血和心脏手术后出血。（二）典型不良反应1.促凝血因子合成药（甲萘氢醌、维生素K1、甲萘醌亚硫酸氢钠）可见高胆红素血症、胆红素脑病、黄疸、溶血性贫血。2.促凝血因子活性药（酚磺乙胺）可见血栓形成。3.抗纤维蛋白溶解药（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）少见血栓形成、低血压。偶见用药过量所致颅内血栓形成和出血。4.影响血管通透性药（卡巴克络）常见头晕、耳鸣、视力减退、出汗、面色苍白、精神紊乱；对癫痫患者可引起异常脑电活动。5.蛇毒血凝酶偶见过敏反应。6.鱼精蛋白少见心动过缓、面部潮红。（三）禁忌证（1）血栓病史者。（2）有血栓形成倾向或过去有血管栓塞者、弥散性血管内凝血高凝期患者及血液病所致的出血者。（四）药物相互作用1.两种促凝血药合用，应警惕血栓形成。第2页共6页你的未来，我来导航口服避孕药、雌激素等与氨基己酸、氨甲环酸合用，有增加血栓形成的危险。二、用药监护（一）注意监测血栓形成（1）酚磺乙胺对有血栓形成史者禁用。（2）氨甲苯酸对有血栓形成倾向（急性心肌梗死）者忌用。有血友病或肾盂实质性病变者发生大量血尿时慎用。（3）氨基己酸对有弥散性血管内凝血的高凝期禁用，怀疑有肾脏、输尿管出血患者禁用，心肝肾功能不全者慎用，并酌减剂量。有血栓形成倾向者和有栓塞性疾病史者慎用。氨基己酸可由肾脏排泄，且能抑制尿激酶的活性，可形成凝血块而引起尿路栓塞。（4）鉴于老年人的血液黏滞度增加，血脂偏高，血管硬化等，大剂量应用氨甲苯酸等促凝药，可促进血液凝固，使血流缓慢易形成脑血栓，必须慎用。（5）用药期间应定期监测凝血酶原时间，以调整促凝血药的剂量及给药间隔。（二）监测血凝酶的合理应用（1）妊娠期妇女避免使用维生素K1和蛇毒血凝酶。（2）血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，使血凝酶的作用减弱，宜在补充血小板或缺乏的凝血因子，或输注新鲜血液的基础上应用。三、主要药品酚磺乙胺]医保（乙）][典[Etamsylate【适应证】用于防治各种手术前后的出血。氨基己酸]医保（乙）[【适应证】用于预防及治疗急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。氨甲乙环酸]医保（甲）][典][基[【适应证】用于防治急性、慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。维生素K1]医保（甲乙）][典][基[VitaminK1【适应证】用于维生素K1缺乏引起的出血，如梗阻性黄疽、胆瘘、慢性腹泻等所致出血，香豆素类、水杨酸类等所致的低凝血酶原血症，新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K1缺乏。蛇毒血凝酶]医保（乙）[Hemocoagulase【适应证】用于出血及出血性疾病；也可用来预防手术部位及手术后出血。【注意事项】（1）血中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血小板或缺乏的凝血因子，或输注新鲜血液的基础上应用。鱼精蛋白]医保（甲）][典][基[Protamine【适应证】用于肝素过量引起的出血和心脏术后出血。第二节抗凝血药临床上常用的抗凝血药有：第3页共6页你的未来，我来导航（1）维生素K拮抗剂：抑制维生素K在肝细胞合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，发挥抗凝血作用，主要有双香豆素、双香豆素乙酯、新抗凝华法林。（2）肝素（UFH）与低分子肝素（LMWH）：体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。主要药品有依诺肝素、那屈肝素、替他肝素、达肝素。（3）直接凝血酶抑制剂：主要抑制凝血Ⅱa和Xa因子，主要药品有水蛭素、重组水蛭素、达比加群酯。（4）凝血因子X抑制剂：可间接或直接地抑制凝血因子Xa，并与抗凝血酶Ⅲ结合，形成构象改变，使凝血酶抗Xa因子活性增强270倍，阻碍凝血酶（凝血因子Ⅱa）产生。第一亚类维生素K拮抗剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点适用于预防、治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后、心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。华法林与肝素相比，优点是口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久，其缺点是起效缓慢、难以应急、作用过于持久、不易控制、在体外无抗凝血作用。临床上广泛用于下肢深静脉血栓、心肌梗死、心房颤动、术后栓塞和肺栓塞等，是应用最广泛的口服抗凝血药。（二）典型不良反应十分常见出血，早期表现有瘀斑、紫癜等（三）禁忌证（1）严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。（2）于近日择期手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。（3）对维生素K严重缺乏者，可及时停药。（4）华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎率高达16％，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血；死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。（四）药物相互作用1.维生素K吸收障碍或合成下降，可影响本品的抗凝血作用。2.与非甾体抗炎药阿司匹林、水杨酸钠、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松合用，可增强本品的抗凝血作用。3.与红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类、头孢菌素类抗生素合用，可增强本品的抗凝血作用。4.与甲苯磺丁脲、甲硝唑、奎尼丁、别嘌醇、胰高血糖素、胺碘酮、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素等合用，可增强本品抗凝血作用；与苯妥英钠、苯巴比妥、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、糖皮质激素等合用，可降低本品抗凝血作用。二、用药监护（一）注意华法林的起效时间滞后，初始治疗宜联合肝素（二）监护华法林的初始剂量华法林初始剂量宜小，目前国内多推荐为3mg。（三）注意华法林所致的出血华法林应用过量易致出血，当INR4时出血危险性增加，INR5时危险性急剧增加。（四）监护华法林增加男性骨质疏松性骨折的风险（五）服用华法林期间稳定进食富含维生素K的果蔬第4页共6页你的未来，我来导航（六）服用部分活血化瘀中药饮片宜谨慎三、主要药品华法林]医保（甲）][典][基[Warfarin【适应证】用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。第二亚类肝素与低分子肝素一、药理作用与临床评价（一）作用特点肝素通常不影响出血时间。大剂量给予时，凝血时间延长。应用肝素是预防血栓的很好选择。（二）典型不良反应肝素用药过量可出现自发性出血。偶见血小板减少性紫癜；偶见过敏反应（三）禁忌症（四）药物相互作用1.患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林等口服双香豆素类药可以采取序贯疗法。2.抗凝血药与可能引起出血倾向的药物合用，增加出血风险。如肝素与华法林合用，可导致严重的因子Ⅸ缺乏而出血。3.肝素与阿司匹林及其他非甾体抗炎药合用，能抑制血小板功能，并诱发胃肠道溃疡出血。肝素与双嘧达莫、右旋糖酐等合用，可能抑制血小板功能，增加出血危险性。4.肝素与糖皮质激素、促肾上腺皮质激素合用，易诱发胃肠道溃疡出血。肝素与阿替普酶、尿激酶、链激酶合用，也增加出血风险。二、用药监护（一）关注肝素所致的血小板减少症血小板减少症（HIT）表现为血小板计数＜150×l09/L或较用药前最高值下降50%以上。应对措施：（1）当肝素诱发血小板减少症、血小板计数中度减少时，即停肝素，包括用于冲洗静脉通路的肝素。（2）替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂阿加曲班。（二）监护肝素所致的出血肝素用药过量可出现自发性出血，表现为各种黏膜出血、肾出血、卵巢出血、腹膜后出血、肾上腺出血、关节积血和伤口出血等。三、主要药品肝素]医保（甲）][典][基[Heparin【适应证】用于防治血栓形成或栓塞性疾病。【注意事项】肝素口服无效。不宜肌内注射,可采用静脉注射。依诺肝素]医保（乙）][典[Enoxaparin【适应证】用于预防深静脉血栓形成【注意事项】（1）肝功能不全者应特别注意。（2）肾功能不全时出血危险性增大。第三亚类直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂主要抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，对抗凝血酶的所有作用，包括纤第5页共6页你的未来，我来导航维蛋白的形成。一、药理作用与临床评价（一）作用特点达比加群酯可与凝血酶的纤维蛋白特异位点结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。（二）典型不良反应常见出血,在高剂量应用时，出血的发生率更高。（三）禁忌证有出血史、凝血功能异常、严重肝功能不全者，妊娠及哺乳期妇女。（四）药物相互作用应用期间不能口服奎尼丁类药。二、用药监护（一）重视对肾功能不全者的监测（二）警惕心血管不良事件三、主要药品达比加群酯Dabigatranetexilate【适应证】用于全膝关节置换术、预防静脉血栓和抗凝治疗、预防心房颤动者的脑卒中发作。第四亚类凝血因子X抑制剂凝血因子Ⅹ抑制剂可选择性的间接或直接地抑制凝血因子Ⅹa，并与抗凝血酶Ⅲ结合，形成一种构象改变，使凝血酶抗Ⅹa因子活性至少增强270倍，阻碍凝血酶（凝血因子Ⅱa）的产生，减少血栓形成。生物素化依达肝素为第一个长效、易中和的抗凝血药，为选择性凝血因子Ⅹa抑制剂。一、药理作用与临床评价（一）作用特点凝血因子Ⅹa位于内、外源性凝血途径的交汇点，主要催化Ⅱ因子向Ⅱa因子转化，由于凝血过程存在的生物信号放大，一个凝血因子Ⅹa抑制剂可以抑制138个凝血酶原分子的生理效果。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制剂相比直接凝血酶抑制剂更为有效。（二）典型不良反应常见大出血、贫血、血小板计数减少、疲乏、无力、面色苍白、肝脏转氨酶AST及ALT升高；少见便秘、腹泻、上腹痛、胃部不适。（三）禁忌证（1）对相关药品过敏者。（2）有明显活动性出血的患者、严重血小板计数减少者、凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。（3）妊娠及哺乳期妇女，严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min）。（四）药物相互作用1.利伐沙班与非甾体抗炎药、抗凝血药联合应用，应注意监测出血和调整剂量。2.体外研究表明，利伐沙班是转运P-糖蛋白（P-gP）和乳腺癌耐药蛋白（Bcrp）的底物。不宜与肝素、低分子肝素、利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或圣约翰草、三唑类抗真菌药（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或HIV蛋白酶抑制剂（利托那韦）联合应用，上述药品是CYP3A4和P-gP的强效抑制剂，可能升高利伐沙班血浆浓度，易引起相关出血的风险。3.基于上述原因，阿哌沙班不宜与主要经肝药酶CYP3A4代谢的肝素、低分子肝素、第6页共6页你的未来，我来导航利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比