2015权威专家共识肝细胞肝癌合并门静脉癌栓MDT综合治疗

来源：中华消化外科杂志|作者：广东省医学会肝胆胰外科学分会原发性肝癌是全球第5大常见恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第2位，每年新发肝癌病例和死亡病例一半以上发生在中国。据最新中国恶性肿瘤发病和死亡分析报道结果显示：我国肿瘤登记地区肝癌发病率已居恶性肿瘤第4位，病死率居第2位。过去20年，肝癌的治疗取得了巨大进步，但多数患者诊断肝癌时病情已为进展期，预后不理想。原发性肝癌以肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC，以下简称肝癌）为主，占95%以上。肝癌细胞易侵犯门静脉系统，形成门静脉癌栓（portalveintumorthrombus，PVTT）。根据PVTT的发展程度（即侵犯门静脉不同部位），程树群等和Shi等将PVTT分为I0～IV型。合并PVTT是临床确定的肝癌预后不良因素，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。PVTT发生的部位及范围对患者预后有明显影响，癌栓位于门静脉主干者预后更差。PVTT还限制了临床治疗的选择，因此，大部分肝癌诊断与治疗指南均将合并PVTT视为肝移植、肝切除、TACE治疗的禁忌证。但对于这部分患者的治疗，不同指南仍存在很大争议。以巴塞罗那临床肝癌（BarcelonaClinicLiverCancer，BCLC）指南为代表的欧美学界推荐索拉非尼作为这部分患者的标准治疗方式，但包括我国在内的亚洲国家，外科手术、肝动脉栓塞化疗、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗也获得了相当满意的疗效。广东省抗癌协会肝癌专业委员会和广东省医学会肝胆胰外科学分会从现有循证医学证据出发，对目前已有的PVTT治疗手段以及肝癌治疗指南或规范中的相关内容进行综合分析，提出肝癌合并PVTT多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）综合治疗的广东专家共识。证据级别和推荐强度本共识中的循证医学证据和推荐强度均采用美国预防医学工作组（U.S.PreventtiveServicesTaskForce）的分级方法。证据级别I级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据；II-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。推荐强度A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医师应当对适用的患者讨论该医疗行为；B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医师应对适用的患者讨论该医疗行为；C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医师不需要提供此医疗行为，除非存在个体性考虑；D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益。临床医师不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医师应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。外科治疗推荐1：以BCLC指南为代表的欧美国家肝癌指南中，肝癌合并PVTT患者被认为不适宜行外科手术切除（II-2，B），对这部分患者的治疗推荐的标准方案为索拉非尼（I，A）；推荐2：美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌指南中，外科手术切除可以作为肝癌合并PVTT患者的治疗选择之一（II-1，B），部分患者可能从中获益；意大利肝脏研究协会提出的肝癌MDT诊断与治疗指南中，对于肝癌合并门静脉II、III级分支癌栓的患者，可以考虑行外科手术切除，但应由MDT仔细评估后决定（II-2，B）；推荐3：亚太肝脏病学会（APSAL）推荐对于所有可切除的肝癌患者施行外科手术切除治疗，只要门静脉主干通畅，即使是双侧门静脉受侵犯，仍在推荐切除之列（II-2，B）；推荐4：我国国家卫生和计划生育委员会医政司组织国内专家撰写的《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》中，以下情况，肝癌合并PVTT的患者可考虑行外科手术切除（II-2，B）：（1）同时满足以下3点，推荐行姑息性肝切除联合门静脉主干切开取PVTT术：①按原发性肝癌肝切除术适应证的标准判断，肿瘤可切除；②PVTT充满门静脉主要分支和（或）主干，进一步发展，很快将危及患者生命；③估计PVTT形成时间较短，尚未发生机化。（2）如行半肝切除术，可开放门静脉残端取PVTT；（3）如PVTT位于肝段以上的小门静脉分支内，可同时切除肝肿瘤和该段门静脉分支；（4）如术中发现肿瘤不可切除，可在行门静脉主干切开取PVTT术后，行选择性TACE或门静脉插管化疗、冷冻或RFA等；（5）合并下腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下切除肝肿瘤同时切开腔静脉取癌栓。血管介入治疗推荐5：NCCN肝癌指南中，对于肝癌合并PVTT的患者，主要PVTT形成或肝功能Child分级为C级是TACE的禁忌证，所有肿瘤都可受到栓塞（化疗栓塞、单纯栓塞、放射栓塞）影响，除非可进行超选择注射，化疗栓塞和单纯栓塞的相对禁忌证是患者TBil3mg/dL（II-1，B）；推荐6：与BCLC、AASLD、EASL等欧美国家肝癌指南类似，APSAL肝癌指南推荐对于无法行外科手术切除，巨大和（或）多结节的肝癌，无血管侵犯或肝外转移者，TACE可作为一线治疗方案（II-1，B），门静脉主要分支的PVTT被认为是TACE治疗的禁忌证；推荐7：我国《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》中，门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成者，仍可行TACE，而门静脉主干完全被癌栓阻塞，且侧支血管形成少则被认为是TACE的禁忌证（II-2，B）；推荐8：肝癌合并PVTT的患者对钇-90微球经肝动脉放射栓塞（transcatheterarterialradiationembolization，TARE）耐受性良好，其疗效与TACE相当，TARE治疗不良反应发生率更低（II-1，B）；推荐9：TACE联合索拉非尼治疗可改善肝癌合并PVTT患者的总体生存时间、疾病进展时间和客观缓解率（II-2，B），TACE联合索拉非尼能否成为这部分患者的标准治疗方案，尚需更大样本量的前瞻性临床随机对照研究证实；消融治疗推荐10：无水酒精注射治疗（percutaneousethanolinjectiontherapy，PEI）、RFA可能成为PVTT的治疗选择之一，目前的研究仅局限于个案报道，尚需进一步研究结果证实（II-3，C）；推荐11：TACE联合RFA治疗肝癌合并PVTT疗效确切，安全可控，可作为治疗选择之一（II-1，B）；放疗推荐12：对于肝功能ChildA级的原发性肝癌合并PVTT和（或）下腔静脉癌栓（inferiorvenacavatumorthrombus，IVCTT）患者，放疗是有效的局部治疗手段之一，可延长患者的总体生存时间；可选择的放疗技术主要包括三维适形放疗（three-dimensionalconformalradiotherapy，3DCRT）、调强适形放疗（intensity-modulatedradiotherapy，IMRT）、体部立体定向放疗（stereotacticbodyradiotherapy，SBRT）等（II-1，B）；推荐13：对于肝功能ChildB级的肝癌合并PVTT患者，行放疗需十分慎重；ChildC级患者为放疗禁忌证（II-1，B）；推荐14：放疗联合索拉非尼是否可以进一步提高肝癌合并PVTT的疗效，尚缺乏有力的循证医学证据支持，有待进一步研究结果证实（III，C）；系统性治疗推荐15：索拉非尼是目前各肝癌指南推荐的肝癌合并PVTT患者的标准系统性治疗方案，对肝功能ChildA级或B级，美国东部肿瘤协作组体力状态（easterncooperativeoncologygroupperformancestatus，ECOGPS）评分为0～2分，无明显腹腔积液、消化道出血风险的患者推荐使用（I，A）；对于肝内病灶较局限的患者，TACE联合索拉非尼等局部治疗手段可明显改善患者生存（I，B）；推荐16：对于不适合行索拉非尼治疗，且肝功能ChildA级或B级，ECOGPS评分为0～2分，无明显腹腔积液、消化道出血风险的肝癌合并PVTT患者可选择含奥沙利铂、5-氟尿嘧啶等全身化疗（II-1，B）；推荐17：肝动脉灌注化疗（transarterialchemo-therapyinfusion，TAI）联合IFN-α可延长部分肝癌合并PVTT患者的生存时间，但不良反应较大，可根据情况选择使用（II-1，B）；支持与对症治疗推荐18：对于肝功能ChildC级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗（I，A）；推荐19：肝衰竭建议采用内科保守治疗（III，C），不建议行人工肝、肝移植等治疗（I，A）；总结及MDT综合治疗流程推荐肝癌合并PVTT的治疗目前尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，但以下几点原则在临床实践中应引起重视：（1）MDT是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的综合治疗，肝癌合并PVTT患者仍有望获得相对满意的预后；（2）目前在肝癌合并PVTT难以获得根治的条件下，应将延长患者总体生存时间作为疗效评价最重要的指标，在带瘤生存的同时，努力提高患者生命质量，预防并及时处理各种并发症；（3）PVTT的治疗措施应与患者肝癌的全身治疗相适应，协调好针对PVTT的局部治疗和全身治疗的辩证关系，有效的局部治疗可为全身治疗创造条件，而重视全身治疗不等于忽视局部治疗。肿瘤的MDT综合治疗模式日益成为趋势，肝癌的MDT一般包括外科、肝病科、肿瘤科、放疗科、影像科、介入科、病理科医师及护士等。MDT在考虑肝癌合并PVTT患者的治疗方案过程中，需综合评价的因素包括：患者的原发肿瘤、临床分期、PVTT的部位及范围、肝功能分级、ECOGPS评分、其他基础疾病，从而制订出符合患者实际病情的个体化综合治疗方案。流程推荐见图1。根据肿瘤和PVTT的不同情况推荐初始的治疗方案见表1。需要强调的是本共识推荐为初始治疗方案，任何单一的手段都不能视为唯一的治疗选择，如行外科手术切除后，应及时联合其他有效治疗手段；此外，在治疗过程中，还应不断观察治疗反应和疾病进展，及时预防可能发生的不良反应。摘自：《中华消化外科杂志》2015年9月第14卷第9期