2015检验系水电解质酸碱平衡失调的处理.

水、电解质和酸碱平衡失调的处理沈依上海交通大学医学院上海交通大学医学院概述1体液代谢的失调2酸碱平衡失调3临床处理的基本原则4上海交通大学医学院体液的含量体液的主要成分是水和电解质。体液量随性别、年龄、胖瘦而异。上海交通大学医学院上海交通大学医学院电解质在细胞内外分布和含量有明显差别体液的电解质成分上海交通大学医学院水的出入平衡正常人每日水出入量（ml）日常摄入量(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水1200尿1500饮食含水1000肺400代谢内生水300皮肤500粪便100合计2500合计2500上海交通大学医学院酸碱平衡的维持正常人体液略偏碱性pH为7.40±0.05人体对酸碱的调节是通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而完成的。缓冲系统能迅速调节呼吸系统调节量大肾脏起着根本调节作用上海交通大学医学院缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/H2CO3）血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）上海交通大学医学院符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱±3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值上海交通大学医学院pH和H+浓度是酸碱度的指标动脉血CO2分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）反映代谢性因素对酸碱平衡的影响碱剩余（BE）在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值±3mmol/L酸碱平衡的评估指标上海交通大学医学院上海交通大学医学院概述1体液代谢的失调2酸碱平衡失调3临床处理的基本原则4上海交通大学医学院一、水和钠的代谢紊乱等渗性脱水isotonicdehydration1低渗性脱水hypotonicdehydration2高渗性脱水hypertonicdehydration3上海交通大学医学院等渗性脱水又称急性缺水或混合性缺水。外科最容易发生。水钠成比例丢失，血清钠在正常范围内，细胞外液渗透压正常。细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。上海交通大学医学院等渗性脱水常见的病因：1、消化液的急剧丧失：肠外瘘大量呕吐、腹泻等2、体液丧失在感染区或软组织区：腹腔内或腹膜后感染肠梗阻烧伤等上海交通大学医学院等渗性脱水临床表现1、缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿等2、缺钠：恶心、厌食、乏力，无明显口渴3、短期内体液丧失达体重的5%：血容量不足（脉搏细速、肢端冷湿、血压不稳或下降）短期内体液丧失达体重的6%-7%：更严重的休克表现上海交通大学医学院等渗性脱水诊断1、临床表现2、血液浓缩：RBC、Hb升高，红细胞压积增加3、血[Na+]、[Clˉ]无明显降低4、尿比重升高上海交通大学医学院等渗性脱水治疗原则：1、去除病因2、补充平衡盐溶液或等渗盐水血容量不足：有休克表明细胞外液丧失量已达体重5％，平衡液3000ml（按体重60kg计算）快速静滴以恢复血容量血容量足：上述用量的1/2－2/3，即1500-2000ml每日需水量2000ml+氯化钠4.5g3、尿量40ml/h，应补钾上海交通大学医学院一、水和钠的代谢紊乱等渗性脱水isotonicdehydration1低渗性脱水hypotonicdehydration2高渗性脱水hypertonicdehydration3上海交通大学医学院低渗性缺水又称继发性缺水，缺水小于缺钠，血清钠135mmol/L，细胞外液低渗状态病因：钠丢失过多或补充过少1.消化液持续性丢失2.大创面慢性渗液3.较长时间应用排钠利尿剂而未补钠4.禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少上海交通大学医学院低渗性缺水临床表现症状缺盐量(g/Kg体重)血压血清钠(mmol/L)尿钠轻度疲乏、头晕、手足麻木0.5＜135中度恶心、呕吐、视物模糊、血压不稳、站立性晕倒0.5-0.75＜130重度神志不清、腱反射减弱或消失、肌痉挛性抽痛、昏迷0.75-1.25休克＜120上海交通大学医学院低渗性缺水诊断：1.临床表现2.尿钠、尿氯↓3.血清钠检测：＜135mmol/L4.RBC、Hb计数、HCT、BUN等↑5.尿比重：＜1.010上海交通大学医学院低渗性缺水治疗原则：积极处理原发病分次补充高渗盐水或含盐溶液补钠量（mmol）＝【血钠正常值（mmol）－血钠测定值（mmol）】×体重（kg）×0.60（女性0.50）例：体重55kg女性患者，血钠118mmol/L补钠量（mmol）＝（142-118）×55×0.50=660mmol=39g(NaCl:17mmol=1g钠盐)当天先补1/2量+每日正常需要量4.5g其余一半在第二天补给上海交通大学医学院一、水和钠的代谢紊乱等渗性脱水isotonicdehydration1低渗性脱水hypotonicdehydration2高渗性脱水hypertonicdehydration3上海交通大学医学院高渗性脱水又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠150mmol/L，细胞内外液量均减少病因：1.水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过多。2.水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。上海交通大学医学院高渗性脱水临床表现：分度缺水量（占体重％）临床表现血清钠轻2—4%口渴变化不大中4—6%烦渴、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹、尿少、比重高增高重＞6%神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量性休克明显增高上海交通大学医学院高渗性脱水诊断：1.病史和临床表现2.血液浓缩：RBC、Hb、HCT升高3.尿比重↑4.血Na＋150mmol/L上海交通大学医学院高渗性脱水处理原则：1去除病因2液体疗法：按每丧失体重1％，补液400－500ml按血钠浓度计算补水量（ml）＝【血钠测定值（mmol）－血钠正常值（mmol）】×体重（kg）×4例：体重60kg男性患者，血钠152mmol补水量＝（152－142）×60×4＝2400ml分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸。上海交通大学医学院不同类型脱水的比较上海交通大学医学院二、体内钾的异常低钾血症1高钾血症2上海交通大学医学院低钾血症血钾浓度3.5mmol/L主要原因有：长期进食不足应用袢利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰多尿期以及盐皮质过多，使钾从肾排出过多补液病人给予钾量不足呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失钾向细胞内转移，如大量输注葡萄糖和胰岛素或碱中毒时上海交通大学医学院低钾血症临床表现：①骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌)②胃肠道平滑肌③心肌T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期延长，出现U波④低钾性碱中毒反常性酸性尿上海交通大学医学院低钾血症治疗⑴积极治疗原发疾病⑵补钾原则⒈能口服者尽量口服2.静滴：临床常用10%氯化钾应注意：切忌推注不宜过浓(0.3%)不宜过快(20mmol/h,60滴/分)不宜过早(尿量40ml见尿补钾）不宜过大（氯化钾3-6g/d；不能超过6-8g/d）上海交通大学医学院二、体内钾的异常低钾血症1高钾血症2上海交通大学医学院高钾血症血钾浓度＞5.5mmol/L病因：⑴摄入过多如：输库血，输入钾太多⑵排泄少如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足⑶细胞内移出如:酸中毒、缺氧、溶血、组织损伤上海交通大学医学院高钾血症临床表现无特异性⑴可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱⑵严重者有微循环障碍的表现⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停⑷心电图改变：Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，Ｐ-Ｒ间期延长。上海交通大学医学院高钾血症诊断：1.有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾2.查血钾5.5mmol/L确诊3.心电图有辅助作用上海交通大学医学院高钾血症治疗：㈠停止钾的进入㈡迅速降血钾：⑴促进钾进入细胞内：①5%NaHCO3②胰岛素5g糖/1U静脉滴注⑵促进钾的排泄：①阳离子交换树脂、加导泻药②透析⑶积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙上海交通大学医学院三、体内钙的异常低钙血症1高钙血症2上海交通大学医学院低钙血症血清钙低于2mmol/L病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功能衰竭、消化道瘘。临床表现：神经肌肉兴奋性增强，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进、Chvostek试验﹙＋﹚、Trousseau征﹙＋﹚治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙静注，以缓解症状。纠正碱中毒。口服钙剂补充维生素DChvostek征(面神经征）是轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩.正常健康人有10%存在用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳性。Trousseau征也称陶瑟征，即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟,也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。上海交通大学医学院上海交通大学医学院三、体内钙的异常低钙血症1高钙血症2上海交通大学医学院高钙血症病因：主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床表现：早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。血清钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。血清钙增高达4-5mmol/L时，即有生命危险。治疗：对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗，才能根本解决高钙血症。对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足的水分，以利于钙的排泄。上海交通大学医学院四、体内镁的异常镁缺乏1镁过多2上海交通大学医学院四、体内镁的异常镁缺乏1镁过多2上海交通大学医学院镁缺乏原因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。临床表现：神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进面容苍白、肌震颤、手足搐溺，Chvostek征阳性、记忆力减退、精神紧张、易激动、严重者烦躁不安、谵妄及惊厥上海交通大学医学院镁缺乏诊断：临床表现某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%很快从尿中排出。镁缺乏者，注入上述相同量之后，输入镁的40%-80%被保留在体内，仅少量的镁从尿中排出。治疗：按0.25mmol/(kg•d)的剂量补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。输注速度不能太快静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙对抗上海交通大学医学院上海交通大学医学院四、体内镁的异常镁缺乏1镁过多2上海交通大学医学院镁过多主要发生在肾功能不足时，早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。临床表现有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。心电图表现与高钾血症相似。治疗：立即停止补镁。静脉缓慢给2.5～5mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒和缺水，必要时采用透析疗法。上海交通大学医学院五、体内磷的异常低磷血症1高磷血症2上海交通大学医学院低磷：0.96mmol/L神经肌肉症状如头晕，厌食，肌无力等高磷：1.62mmol/L低钙表现为主上海交通大学医学院上海交通大学医学院概述1体液代谢的失调2酸碱平衡失调3临床处理的基本原则4上海交通大学医学院上海交通大学医学院酸碱平衡失调代谢性酸中毒1代谢性碱中