2015检验系腹外疝.

沈依腹外疝上海交通大学医学院概论1腹股沟疝2股疝3其他腹外疝4上海交通大学医学院疝：任何脏器或组织通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙由原来部位进入另一部位称为疝。疝多发腹部，又以腹外疝多见。腹外疝：由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。腹内疝：腹内脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成上海交通大学医学院上海交通大学医学院病因1.腹壁强度降低：1）某些组织穿过腹壁的部位2）腹壁白线发育不全3）手术切口愈合不良，外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩2.腹内压升高：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重、婴儿啼哭上海交通大学医学院病理解剖疝的组成：疝囊：壁层腹膜向外的囊袋样突出，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝环所在的部位，是疝突向体表的门户疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织疝外被盖：疝囊以外的各层组织。上海交通大学医学院临床类型1.易复性疝疝内容物很容易还纳入腹腔。轻微胀痛，坠胀感站立或行走时，出现梨形柔软包块，平卧休息时自行消退用手可将肿块回纳有咳嗽冲击感上海交通大学医学院临床类型2.难复性疝疝内容物不能完全回入腹腔内，但并不引起严重症状的疝。原因：1）疝内容反复疝出，摩擦损伤与疝囊发生粘连所致；2）病程长、疝环大、腹壁无抵抗力，大量疝内容物久留疝囊内，无法还纳。上海交通大学医学院其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。上海交通大学医学院临床类型3.嵌顿性疝疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。上海交通大学医学院临床类型4.绞窄性疝嵌顿性疝如不及时解除，其系膜受压逐渐加重，先是静脉，后是动脉血流逐渐减少，终至完全阻断，称为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。临床上绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。上海交通大学医学院上海交通大学医学院概论1腹股沟疝2股疝3其他腹外疝4上海交通大学医学院腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。上海交通大学医学院腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟深环突出。向内、向下、向前斜行经腹股沟管→腹股沟浅环→阴囊。占95％。上海交通大学医学院腹股沟疝发生于男性者占多数。右侧比左侧多见。腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。仅占5％。双侧腹股沟直疝上海交通大学医学院腹股沟区解剖层次皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁层腹股沟区解剖概要上海交通大学医学院腹股沟管解剖腹股沟管：腹前壁、腹股沟韧带内上方，腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的间隙。在成人管长4～5厘米，有内、外两口和上下前后四壁。腹股沟区解剖概要上海交通大学医学院腹股沟区解剖概要深环：腹股沟管内口。精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，浅环：腹股沟管外口。腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙组成：前壁——皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜外1/3有腹内斜肌覆盖。后壁——腹横筋膜和腹膜,内1/3有腹股沟镰。上壁——腹内斜肌、腹横肌的弓状缘。下壁——腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过上海交通大学医学院上海交通大学医学院腹股沟区解剖概要直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝上海交通大学医学院发病机制先天性解剖异常：阴囊下移过程中，腹膜形成鞘突、未闭或闭锁不全成为先天性斜疝。右侧睾丸下降比左侧晚，鞘突闭锁较迟，右斜疝较左多。后天性腹壁薄弱或缺损：①任何腹外疝都存在腹横筋膜薄弱或缺损。②腹横筋膜和腹内斜肌发育不全。③腹肌松驰与腹股沟韧带分离。④弓状缘发育不全，位置偏高。上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。临床表现和诊断上海交通大学医学院直疝与斜疝的鉴别斜疝直疝发病年龄多为儿童、青年多为老年突出途径腹股沟管、可进阴囊直疝三角疝块外形椭圆成梨形囊球形回纳后压内环不再突出仍可突出精索与疝囊在其后方在其外方疝囊颈与腹壁下A在外侧在内侧发生嵌顿较多较少上海交通大学医学院根据症状体征诊断不难，应注意与下列疾病鉴别1、睾丸鞘膜积液肿块位于阴囊内；透光试验阳性；不能摸及睾丸。2、急性肠梗阻注意检查腹股沟区，尤其肥胖病人。3、精索鞘膜积液4、交通性鞘膜积液5、隐睾鉴别诊断上海交通大学医学院除部分婴儿外，腹股沟疝不能自愈，因此，＞1岁的病人除有反指征者外，均应尽早手术。（1）非手术治疗一岁以下婴幼儿有自愈可能，无嵌顿史者可暂不手术年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。注意：长期使用疝带可增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。治疗上海交通大学医学院上海交通大学医学院（2）手术治疗术前准备：处理腹内压增高的因素；治疗局部皮肤感染。手术治疗包括两部分：除去已经形成的疝囊，消除腹腔内脏疝出的空间；加强腹壁薄弱部分，消除形成疝的根本原因。治疗上海交通大学医学院1）传统的疝修补术：其基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。1.疝囊高位结扎术显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。治疗上海交通大学医学院高位结扎适合：①婴幼儿，高位结扎后，其腹肌在发育中逐渐加强，不致于复发；②绞窄性疝局部感染严重，不能修补时，也仅能行此术。其他病人则必须在高位结扎后修补或成形，才不会因腹壁薄弱而有复发。治疗上海交通大学医学院高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。上海交通大学医学院2.加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种：Bassini法Halsted法McVay法Shouldice法治疗上海交通大学医学院2）无张力疝修补术：传统的疝修补术缝合张力大、术后手术部位牵扯、疼痛明显，复发率较高。无张力疝修补是利用合成纤维网修补腹壁的缺损，与传统的疝修补术相比缝合无张力，术后手术部位无牵扯、疼痛感等。治疗上海交通大学医学院无张力疝修补术：1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Meshplug&patch）3.巨大补片加强内囊手术（Stoppa手术）4.PHS（proleneherniasystem）手术5.Kugel手术上海交通大学医学院无张力修补术的优点传统术式无张力修补术创伤大小复发率10～15％低于1％疼痛感较剧烈小（大部分不必用止痛药）疼痛时间3月～1年半当天即可下床术后局部牵拉感明显影响正常生活无恢复正常工作3周休息，3个月轻体力劳动1周后基本恢复正常工作手术前后禁忌证较多很少应用趋势已逐渐淘汰已在发达国家及我国多个城市广泛应用上海交通大学医学院3）经腹腔镜疝修补术：使用腹腔镜经过腹膜外或腹腔内从内部用合成纤维网片加强腹壁的缺损。1.经腹膜前法（TAPA)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法治疗上海交通大学医学院（3）嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则1）嵌顿疝手法复位(1)嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。治疗上海交通大学医学院治疗2）手术治疗(1)不具有手法复位指征者。(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。上海交通大学医学院3）正确判断疝内容物生命肠管未坏死者，按一般疝的原则予送回后行疝修补术；肠管坏死者，不能行疝修补术，病人一般情况好，可行肠切除吻合术；病人一般情况不好时，只能将肠管外置，近端造瘘解除梗阻。治疗上海交通大学医学院4）手术注意(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。治疗上海交通大学医学院上海交通大学医学院概论1腹股沟疝2股疝3其他腹外疝4上海交通大学医学院疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoralhernia)。上海交通大学医学院股管的解剖概要上口称股环D=1.5cm前缘：腹股沟韧带后缘：耻骨梳韧带内缘：腔隙韧带外缘：股静脉下口：卵圆窝上海交通大学医学院腹内压增高时，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹内脏器推向下方，经股环向股管突出形成股疝。内容物：大网膜或小肠。股疝特点：易嵌顿，绞窄。病理解剖上海交通大学医学院症状较轻，常不为病人注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或鸡旦。质地柔软，为可复性。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时疝块并不完全消失。由于疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动感不明显，一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状时才来就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女，应注意检查有无股疝，以免漏诊。临床表现上海交通大学医学院鉴别诊断腹股沟斜疝脂肪瘤肿大的淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿上海交通大学医学院治疗股疝易嵌顿，又易发展为绞窄，因而应及早手术治疗，常用手术是McVay修补术，手术切口可有腹股沟上或腹股沟下两种。上海交通大学医学院上海交通大学医学院概论1腹股沟疝2股疝3其他腹外疝4上海交通大学医学院脐疝上海交通大学医学院概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。上海交通大学医学院上海交通大学医学院切口疝上海交通大学医学院切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。上海交通大学医学院腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。临床表现上海交通大学医学院治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤