颈部血管超声检查规范指南

厦门市超声质量控制中心厦门市颈部血管超声检查规范指南(2016年版)一、颈部血管超声（―）颈动脉超声检测1.常规检测动脉双侧颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）、椎动脉（VA）、锁骨下动脉（SA）及无名动脉（INA）。2.常规检测参数动脉管径、内-中膜厚度（IMT）和血流动力学参数，包括收缩期峰值流速（PSV）、舒张期末流速（EDV）、血管阻力指数（RI）。3.常规检查流程（1）二维灰阶显像首先以横断切面，右侧自无名动脉起始、左侧从CCA自主动脉弓分支开始，连续观察CCA全程、ICA-ECA分叉、ICA起始段及分叉以远4-6cm范围、ECA主干及其分支血管壁三层结构及血管腔内回声、有无动脉粥样硬化斑块。再以纵切面测量CCA远段（分叉水平下方1.0-1.5cm范围）、颈动脉球部（颈内动脉起始段管径相对膨大处）管径及CCA远段及颈动脉球部的IMT。测量IMT与管径应避开动脉粥样硬化斑块。管径测量是血管后壁内膜上缘至前壁内膜下缘之间的垂直距离。当出现血管狭窄时应测量血管的残余与原始内径。IMT的测量是血管后壁内膜上缘与外膜上缘的垂直距离，即血管壁内膜与中膜的联合厚度。图1颈动脉管径测量（左图）及IMT测量（右图）观察动脉粥样硬化斑块的部位、形态、表面纤维帽的完整性及斑块内声学特征，测量斑块的大小，以长×厚（cm）表述大小，多发性斑块测量最大的责任斑块。（2）彩色多普勒血流成像（CDFI）通过CDFI模式观察检测动脉管腔的血流充盈状态，在二维超声基础上，对溃疡性斑块的进一步评估。对于极重度狭窄管腔的检查，通过CDFI血流成像调节可以提高病变检出率。|（3）脉冲多普勒超声（PW）1厦门市超声质量控制中心通过PW测量CCA远段、ICA球部、ICA近-远段、ECA的PSV、EDV。对≥50%ICA狭窄，应计算PSVICA/PSVCCA比值、或狭窄段（PSVICA1）与远段（PSVICA2）比值（PSVICA1/PSVICA2)，记录RI值。（二）椎动脉超声检测椎动脉自锁骨下动脉分支后，在颈部穿行于横凸孔上行，出环枢椎经枕骨大孔进入颅内。1.椎动脉解剖根据颈部椎动脉的走行分为入横突孔前段称颈段（VI段）、走行于横突孔内段为椎间隙段（V2段）、出横突孔入枕骨大孔前段为枕段（V3段），进入枕骨大孔后为颅内段（V4段）。2.常规检测流程（1）二维灰阶显像通过灰阶显像观察椎动脉血管壁、管腔内结构与回声，测量血管内径，V1-V2段均可以，选择清晰的管腔与管壁结构测量。（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）以CDFI或能量多普勒显像模式观察椎动脉从VI-V3全程血流充盈状态及动脉走形，注意椎动脉管径对称性比较、血管走行、起源与起点异常等生理性变异的判断。（3）脉冲波多普勒超声以脉冲多普勒超声测量记录VI或V2或V3的PSV、EDV及RI。（4）探头的多选择性由于椎动脉解剖位置较深，特别是体型肥胖颈部短粗的患者，单纯线阵探头检査深度达不到，椎动脉起始段检查困难时可以选择低频凸阵探头。图2颈部动脉超声检查时探头的多选择性（三）锁骨下动脉超声检测1.锁骨下动脉解剖右侧锁骨下动脉从无名动脉分支向右上肢及右椎动脉供血。左侧从主动脉弓分支向左上肢及左椎动脉供血。2.常规检查流程（1）二维灰阶显像2厦门市超声质量控制中心通过锁骨上窝检査双侧锁骨下动脉（SA）。右侧无名动脉、右锁骨下动脉及右颈总动脉形成典型的横向“Y”字型结构。通过二维成像观察双侧锁骨下动脉（SA）血管结构，存在动脉粥样硬化斑块导致血管狭窄时，应测量记录斑块形态、声学特征、血管残余内径与原始内径。（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）以CDFI进一步观察锁骨下动脉血流充盈情况，注意血管狭窄或闭塞病变。（3）脉冲波多普勒超声以脉冲多普勒超声检测SA的PSV、EDV，血管狭窄时要注意狭窄的位置与椎动脉起始段之间的距离。诊断SA狭窄≥70%时，应测量狭窄远段SA（VA分支以远）PSV与EDV，计算并记录流速比值。（4）探头的多选择性由于SA解剖位置较深，特别是左侧SA检査较右侧难度大，需要线阵与凸阵探头联合选择应用，提高病变检出率与准确性。（四）无名动脉超声检测1.无名动脉解剖正常人无名动脉（也称头臂干）直接起自主动脉弓，与左侧CCA及SA组成三支脑血流供应的重要动脉，其长度约5cm，分出右侧CCA与右侧SA。2.常规检查流程（1）二维灰阶显像以灰阶显像显示无名动脉血管壁、管腔结构。注意SA与CCA分支结构特征。（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）以CDFI观察无名动脉血流充盈情况。（3）脉冲波多普勒超声存在无名动脉狭窄病变时测量病变处原始与残余管径及PSV与EDV。（五）颈部动脉超声检测注意事项1.注意检测手法是病变诊断准确性的第一要素。2.注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等。频谱多普勒超声检测血流动力学参数时一定要注意声束与血流之间的角度≤60°。3.注意诊断狭窄≥70%时，一定要获得远段PSV与EDV，综合评估以提高诊断准确性。4.注意次全闭塞与完全性闭塞的鉴别，要通过仪器调节釆用CDFI与能量多普勒超声联合以提高检测灵敏性。二、颈部动脉粥样硬化病变的检测（一）内膜病变检测颈动脉粥样硬化病变早期表现分为局限性或弥漫性颈动脉内-中膜（IMT）融合，导致IMT增厚。二维灰阶超声检测显示内-中膜融合，伴回声不均匀改变，当测量IMT1.0mm界定为颈动脉内-中膜增厚。（二）粥样硬化性斑块检测1.斑块的界定3厦门市超声质量控制中心当IMT1.5mm，凸出于血管腔内，或局限性内膜增厚高于周边IMT的50%，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。灰阶超声可以观察斑块表面纤维帽的完整性（连续性）。2.斑块的形态学评估（1）规则形斑块：灰阶超声显示斑块为扁平形，表面纤维帽完整。（2）不规则形斑块：灰阶超声显示斑块表面不光滑，纤维帽显示不完整。CDFI显示斑块所在的管腔血流充盈不全。（3）溃疡性斑块：斑块表面纤维帽破裂不连续，形成“火山口”征，“火山口”长度≥1.0mm。CDFI显示血流向斑块内灌注。3.斑块声学特征评估由于斑块内组成结构不同，对声波的吸收及反射不同，斑块显像特征也不同。正常血管壁三层结构回声分别为中等回声（内膜层）、低回声（中膜层）、髙回声（外膜层）。斑块回声评估可以与血管壁结构进行比较。（1）均质性回声二维灰阶显像图显示斑块内回声均匀一致。根据斑块回声与血管壁回声强弱的差异分类：①低回声斑块：斑块内回声低于内膜层。②中等回声斑块：斑块内回声与内膜层相等。③强回声斑块：斑块内回声等于或略高于外膜层。（2）不均质回声斑块斑块内有20%以上的回声不一致即可确定为不均质回声斑块。图3左图非复杂斑块镜下所见：纤维帽（FC）完整，斑块内容物（P）均匀，P斑块内容物。右图复杂斑块镜下所见：纤维帽断裂，局部有缺损（箭头），斑块内容物（P）不均匀。4.斑块的易损性斑块的易损性是通过对斑块的形态学、内部回声、表面纤维帽的完整性等信息进行综合分析判断，另外与患者脑血管病变危险因素的治疗有效性密切相关。临床医务人员无论是超声专业或非超声专业人员应通过超声检査所见描述并结合患者的危险因素进行综合评估与治疗随访，客观评估斑块的易损性。单纯以“软斑块”或“硬斑块”提示为易损或非易损斑块是不客观的，并且斑块受血流剪切应力的影响，易损性不是一成不变的，检查结果的解释应科学客观，应告知患者针对危险因素的治疗控制。5.斑块检测评估注意事项（1）注意不同角度纵横切面联合对斑块连续性检测观察评估。4厦门市超声质量控制中心（2）注意检测仪器的调节，使斑块的声像图显示最清晰。（3）注意斑块表面纤维帽结构连续性观察，对于不规则形斑块表面回声异常的鉴别，溃疡性斑块典型“火山口”征声像图的判断标准。（三）颈动脉狭窄闭塞检测1.颈内动脉狭窄评估标准根据2003年北美放射年会超声会议16个专业及相关专业委员会发布的标准，颈内动脉狭窄闭塞性病变程度分类为四级：狭窄50%（0-49%，轻度）；50%-69%（中度），70%-99%（重度）；血管闭塞（表1）。表1颈内动脉狭窄诊断标准（2003）（1）50%狭窄（轻度狭窄）：二维灰阶显像显示斑块形成，管径相对减小，CDFI血流充盈不全，但血流速正常或相对高于对侧，通常PSV125cm/s，EDV40cm/s，血流频谱正常。（2）50%-69%狭窄（中度狭窄）：血流速度相升高，125cm/s≤PSV≤230cm/s，40cm/s≤EDV≤100cm/s，狭窄远段血流速度下降，但狭窄段与狭窄以远段流速比值或狭窄段与狭窄以近段流速比值4.0（2.0PSVICA1/PSVICA24.0/或PSVICA/PSVCCA4.0），无典型低搏动性血流动力学改变。（3）70%-99%狹窄（重度狭窄）：狭窄段流速PSV≥230cm/s、EDV≥100cm/s，PSVICA1/PSVICA2≥4.0或PSVICA/PSVCCA4.0。狭窄以近段动脉血流RI值升高，狭窄以远段动脉RI值明显减低，血流频谱呈低搏动性改变。2.颈内动脉闭塞动脉血管腔内充填均质或不均质回声（斑块或血栓CDFI或能量多普勒显像提示血流信号消失。（1）完全闭塞颈内动脉颅外段或颈总动脉或颈总动脉至颈内动脉颅外段血管腔内从近段至远段均无血流信号。（2）次全闭塞颈内动脉颅外段（颈动脉超声科视范围内）血管腔内无异常回声，但CDFI显示血流充盈“细线征”。多普勒频谱呈收缩期单峰型或低流速高阻力性特征。（3）远段闭塞病变位于颅内段，需要根据颈内动脉血流频谱特征改变进行初步判断。当血流频谱出现无舒张期单纯收缩期低速血流信号一“单峰型”改变5厦门市超声质量控制中心者，应考虑为颈内动脉于眼动脉分支前闭塞；若舒张期血流存在，但出现低流速高阻力型血流频谱特征者，应考虑为颈内动脉于眼动脉分支以远闭塞。3.颈总动脉狭窄颈总动脉狭窄：根据颈总动脉狭窄的位置可以分类为近段狭窄（起始端至甲状腺下极水平）、中段狭窄（甲状腺上下极之间短段）、远段狭窄（甲状腺上极至分叉水平）。CCA狭窄50%、50%-69%对于远端脑血流灌注无明显影响。但是当CCA狭窄≥70%时，不同阶段CCA狭窄产生的血流动力学变化存在一定的差异性。（1）近段CCA狭窄≥70%：狭窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狭窄以远段CCA（中段、远段CCA）、ICA与ECA流速减低，血流频谱呈低搏动性改变。若近段CCA狭窄是缓慢进展者，可以检测到ECA与ICA血流方向不一致，ECA向ICA逆向供血征（颅外段颈内-外动脉侧支循环形成）。（2）中段CCA狭窄≥70%：狭窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狭窄以近（近段）流速减低，以EDV减低明显，CCA血流阻力升高（RI值升高）。狭窄以远段（远段CCA）PSV与EDV均减低，以PSV为著，形成低阻力性血流频谱，RI值低于健侧。（3）远段CCA狭窄≥70%：狭窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狭窄以远段ECA与ICA血流灌注明显减低。通常CCA远段狭窄者可累及ECA及ICA，CCA与ICA、ECA同时存在重度狭窄病变，检查中应注意鉴别。狭窄病变以远段ICA与ECA血流均呈现低流速低搏动性改变。4.颈总动脉闭塞CCA闭塞有急性与慢性2种。前者往往累及ICA与ECA，灰阶超声显示CCA管腔内以低回声为主，后者以不均质回声为特征，CCA均无血流信号。但慢性CCA闭塞者，可以检测到ECA向ICA逆向供血，血流方向不一致。（四）椎动脉狭窄闭塞检测根据正常椎动脉解剖的位置分颅外段和颅内段椎动脉狭窄或闭塞。颅外段椎动脉分类为颈段（VI段，起始段）、椎间隙段（V2段）、枕段（V3段）。椎动脉通过枕骨大孔入颅后称颅内段（V4段）。由于椎动脉在颈部位置较深，特别是左侧椎动脉VI段检测难度较大，应选择线阵与凸阵探头联合检测。1.椎动脉狭窄椎动脉狭窄的超声评价目前尚缺乏统一国际标准，建议参考北京宣武医院超声诊断标准，见表2。椎动脉不同位置的狭窄，灰阶超声显示基本相同，管腔内异常回声导